Em artigo publicado no Jornal Brasileiro de Pneumologia¹, 13 membros da Comissão Científica de Infecções Respiratórias da SBPT propõem uma atualização dos tópicos das diretrizes de manejo da PAC publicadas em 2009².
O documento discute, dentre outros tópicos, os últimos avanços em imagem, o uso de testes moleculares e biomarcadores no manejo da doença e orientações sobre diagnóstico e tratamento.
Leia aqui: Recomendações para o manejo da pneumonia adquirida na comunidade 2018.
12/11 – Dia Mundial da Pneumonia
A pneumonia é uma infecção nos pulmões provocada por bactérias, vírus ou fungos. O Streptococcus pneumoniae é o agente causador em 60% dos casos. A pneumonia adquirida em comunidade (PAC) é aquela contraída no convívio social, fora do ambiente hospitalar, ou que se manifesta em até 48 horas após a internação.
A taxa de mortalidade da PAC está em queda, e vem reduzindo cerca de 25,5% entre 1990 e 2015. Porém, a quantidade de internações e o alto custo do tratamento ainda são desafios para a saúde pública e a sociedade como um todo.
Entre janeiro e agosto deste ano, 417.924 pacientes foram hospitalizados por causa de pneumonia no Brasil³, totalizando gastos totais de mais de R$ 378 milhões com serviços hospitalares. No mesmo período do ano passado, foram 430.077 internações.
Recomendações de manejo da PAC
Aplicação dos exames de imagem
A radiografia de tórax, aliada à anamnese e ao exame físico, é o exame mais indicado para confirmar a suspeita e avaliar a extensão das lesões causadas pela pneumonia. De acordo com o Dr. Ricardo Corrêa, pneumologista da Comissão de Infecções Respiratórias da SBPT, na assistência médica geral, menos de 40% dos médicos conseguem diagnosticar a doença apenas com o exame físico.
A ultrassonografia de tórax (UST) tem maior acurácia do que a radiografia, mas é, ainda, restrita a poucos hospitais na emergência. Dados internacionais mostram que, no contexto dos serviços de emergência médica, o exame apresenta uma sensibilidade de 95% contra 60% da radiografia de tórax.
Já a tomografia de tórax (TC) é a alternativa de escolha nos casos em que a radiografia de tórax tem menor acurácia, como em pacientes obesos, imunossuprimidos ou com alterações radiológicas prévias.
Diagnóstico laboratorial
Os testes de cultura de escarro, hemocultura e para detecção de antígenos urinários podem ser solicitados se houver suspeita de germes atípicos, em caso de PAC grave, para pacientes que não respondam ao tratamento inicial ou que estejam internados em UTI.
Os testes moleculares, como o PCR (reação em cadeia da polimerase), representam um grande avanço no diagnóstico das pneumonias virais, notadamente nos casos de PAC grave.
Gravidade
A classificação do risco do paciente com PAC é primordial para a escolha do antibiótico e a via de administração mais adequados e o local do tratamento.
O artigo revê os critérios mais utilizados para avaliar se a PAC tem risco baixo ou se há possibilidade de um desfecho mais grave, como a necessidade de admissão à UTI, o risco de falência terapêutica e a necessidade de suporte ventilatório e circulatório.
Os principais critérios de escalonamento são:
- Pneumonia Severity Index (calculadora de PSI simplificada);
- CURB-65 (Mental Confusion, Urea, Respiratory Rate, Blood Pressure and age ≥65 years);
- CRB-65 (com todos os critérios do CURB-65, porém sem a dosagem de ureia);
- Diretrizes da American Thoracic Society (ATS) e Infectious Diseases Society of America (IDSA) de 2007;
- SCAP (Severe Community-Acquired Pneumonia) e
- SMART-COP (Systolic blood pressure, Multilobar involvement, Albumin, Respiratory rate, Tachycardia, Confusion, Oxygenation and pH).
O texto reforça a indicação do uso de escores de boa acurácia e simplicidade de uso como o CRB-65.
Papel dos biomarcadores
A seleção de moléculas que espelham a intensidade da atividade inflamatória é uma forma útil de complementar o diagnóstico firmado em exame clínico, estimar o prognóstico da pneumonia e guiar a terapia inicial.
A proteína C reativa e a procalcitonina (com resposta eficiente às atividades bacterianas, mas não às virais) estão sendo bastante estudadas e são úteis para definir o tempo de tratamento com mais precisão.
Tratamento
A escolha da terapia ambulatorial da PAC é definida conforme: o patógeno mais provável no local de aquisição da doença; a presença de fatores de risco individuais; a presença de doenças associadas e de fatores epidemiológicos, como viagens recentes, alergias e relação custo-eficácia.
Os autores do artigo recomendam o uso de monoterapia com β-lactâmico ou macrolídeos para os pacientes ambulatoriais, sem comorbidades, nenhum uso recente de antibióticos, sem fatores de risco para resistência e sem contraindicação ou história de alergia a essas drogas.
A duração recomendada do tratamento, detalhada no Quadro 5 (J Bras Pneumol. 2018;44(5): p. 413), é de entre 5 e 7 dias de monoterapia, em casos de baixa gravidade, e de 7 a 10 dias para PACs mais graves, podendo ser estendida para até 14 dias.
Alguns antibióticos que antes eram restritos ao ambiente hospitalar passaram a fazer parte da terapia da PAC causada por bactérias mais resistentes presentes eventualmente em pacientes ambulatoriais.
O uso de corticoides pode ser importante em caso de PAC grave, entretanto, são necessários novos estudos que confirmem o impacto da terapia sobre a taxa de mortalidade.
Vacina anti-influenza e antipneumocócica
A imunização contra a gripe e contra a pneumonia pneumocócica é uma boa forma de prevenção, porque reduz a incidência de formas graves, a intensidade dos sintomas, a necessidade de hospitalização e a taxa de mortalidade da PAC.
Algumas das populações prioritárias para a vacinação são: adultos com idade igual ou superior a 60 anos, portadores de doenças crônicas, indivíduos em situação de imunossupressão, gestantes, residentes em lares de idosos, profissionais da saúde, cuidadores de crianças, indígenas, população carcerária, tabagistas e portadores de asma.
Confira o artigo completo e informe-se em detalhes sobre todos os tópicos atualizados.
¹Recomendações para o manejo da pneumonia adquirida na comunidade 2018. J Bras Pneumol. 2018;44(5): 405-423.
²Diretrizes brasileiras para pneumonia adquirida na comunidade em adultos imunocompetentes – 2009. J Bras Pneumol. 2009; 35(6).
³Ministério da Saúde – Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS)
Créditos da imagem: pikisuperstar / Freepik.
