Estudo SAVE
Alguns estudos não randomizados mostraram, de forma consistente, que o tratamento com o CPAP nos casos de AOS (Apneia obstrutiva do sono) grave reduziram a mortalidade cardiovascular para taxas observadas em indivíduos sem AOS. No entanto faltava na literatura um grande estudo randomizado multicêntrico, com poder estatístico para testar a hipótese de que o tratamento da AOS com CPAP pode reduzir eventos cardiovasculares fatais.
O maior estudo randomizado já reportado até recentemente no New England Journal of Medicine foi o estudo SAVE (2717 pacientes). O estudo avaliou a prevenção secundária de novos eventos cardiovasculares e mortalidade em um grupo de pacientes com AOS moderada a grave que já tinham doença cardiovascular estabelecida (doença coronariana e/ou acidente vascular cerebral prévio). Os pacientes foram randomizados para tratamento convencional ou tratamento convencional mais CPAP. O seguimento médio do pacientes foi de 3,7 anos. O estudo não conseguiu demonstrar impacto do tratamento da AOS com CPAP na mortalidade cardiovascular.
No entanto o uso de CPAP médio foi de 3,3 horas por noite. Apesar do desfecho principal (mortalidade) ter sido negativo, o estudo teve vários achados importantes. Apesar do fato de que os pacientes incluídos não eram muito sintomáticos, houve melhora no grau de sonolência e sintomas de ansiedade e depressão no grupo randomizado para CPAP. No subgrupo de pacientes que utilizou CPAP por pelo menos 4 horas por noite, houve uma diminuição de novos episódios de acidente vascular cerebral. Esse estudo demonstra a complexidade de demonstrar de forma definitiva o impacto do tratamento da AOS com CPAP em desfechos cardiovasculares. Nesse estudo multicêntrico internacional o Brasil teve uma participação importante, e foi o segundo país que mais recrutou pacientes. Foi um grande esforço de vários centros desde o Rio Grande do Sul até Pernambuco.
Dr. Geraldo Lorenzi-Filho
Professor Livre Docente da Disciplina de Pneumologia USP, e diretor do Laboratório do Sono da Disciplina de Pneumologia – Instituto do Coração
26.05.2015
Urgente: Notificação de Segurança
Aumento no risco de morte cardiovascular com terapia com Servoventilação Adaptativa (VSA) para pacientes com insuficiência cardíaca crônica sintomática com fração de ejeção reduzida
Descrição da questão:
Durante a análise preliminar de dados primários do estudo clínico SERVE-HF foi identificada uma grave preocupação em termos de segurança. Este estudo investigou o efeito da terapia com Servoventilação Adaptativa (VSA) nas taxas de hospitalização e mortalidade de pacientes com insuficiência cardíaca crônica sintomática (NYHA 2-4) com fração de ejeção reduzida do ventrículo esquerdo (FEVE ≤ 45%) e apneia central do sono predominante moderada a grave (AHI ≥ 15/h, CAHI/AHI ≥ 50% e CAI ≥ 10/h).
Riscos envolvidos:
O problema de segurança identificado representa um aumento significativo no risco de morte cardiovascular em pacientes com insuficiência cardíaca crônica sintomática (NYHA 2- 4) com fração de ejeção reduzida do ventrículo esquerdo (LVEF ≤ 45%) que estão sendo tratados com Servoventilação Adaptativa.
Produtos afetados:
São afetados os seguintes dispositivos da ResMed:
• – VPAP Adapt
• – VPAP Adapt SV
• – S9 VPAP Adapt
• – S9 VPAP Tx
• – VPAP Tx
• – Lumis Tx
• – AirCurve 10 ASV
Fabricante:
ResMed Ltd 1
Elizabeth Macarthur Drive
Bella Vista 2153
Australia
Ação imediata necessária:
Os médicos que acompanham pacientes com insuficiência cardíaca crônica sintomática com fração de ejeção reduzida que estão usando dispositivos VSA da ResMed devem entrar em contato com esses pacientes para discutir a interrupção do tratamento.
Distribuidores/fornecedores de dispositivos médicos:
Esta Notificação de Segurança deverá ser fornecida a todos os profissionais da saúde ou médicos que tenham prescrito a terapia com VSA, ou a todas as instalações de cuidados de saúde que tenham adquirido produtos afetados.
Médicos:
Os dados atuais suscitam preocupações com relação aos pacientes com insuficiência cardíaca crônica sintomática (NYHA 2-4) com fração de ejeção reduzida do ventrículo esquerdo (LVEF ≤ 45%) que estão sendo tratados com terapia com VSA.
Esta é a população de pacientes analisada no estudo SERVE-HF, que agora deve ser considerada em risco.
• – Para esta população em risco, existe um aumento de 33,5% no risco de morte cardiovascular em comparação com pacientes equivalentes que não estão recebendo terapia com VSA (risco anual absoluto: 10% em pacientes com VSA vs. 7,5% no grupo de controle).
• – O estudo SERVE-HF não identificou benefício para os pacientes resultante da terapia com VSA no grupo de pacientes em risco com insuficiência cardíaca sistólica crônica.
• – Os novos pacientes em risco não deverão utilizar VSA. A terapia com VSA é agora contraindicada nesses pacientes de risco.
• – Antes de submeter os pacientes à VSA, cada paciente deve ser avaliado quanto à Insuficiência cardíaca. No caso de sinais e sintomas de Insuficiência cardíaca, deverá ser feita uma avaliação objetiva da LVEF.
• – Os médicos deverão identificar e reavaliar todos os pacientes com insuficiência cardíaca crônica sintomática com fração de ejeção reduzida que estejam atualmente sendo tratados com dispositivos VSA com o objetivo de parar urgentemente a terapia com VSA. A decisão sobre os pacientes atuais continuarem com a terapia deverá ser tomada levando em consideração este aumento significativo do risco de morte e falta de benefícios observados para o paciente, bem como considerando que:
o – O aumento da mortalidade cardiovascular é atribuído principalmente à morte ocorrida fora do hospital (provável “morte cardíaca súbita”)
o – As mortes atribuídas ao uso dessa terapia poderão, muitas vezes, ocorrer sem hospitalização anterior ou agravamento dos sintomas
o – O risco não diminui com o tempo na terapia o
o – O risco deverá ser considerado independente da detecção de resposta do paciente à terapia
Não houve mau funcionamento ou falha técnica com a operação do dispositivo, sendo que este opera corretamente para tratar a apneia central do sono. O risco identificado refere-se ao uso de VSA nesta população de risco que foi identificada.
Distribuidores, profissionais de saúde ou equipe médica que tenham dúvidas sobre esta Notificação de Segurança deverão:
• – Ligar para o SERVE-HF Safety Notice Center no número 1 (800) 478-9010, se forem residentes dos EUA e Canadá, ou no número +1 (858) 836-5200, se forem residentes de outros locais
• – Acessar o site SERVE-HFfaqs.com para obter mais informações, incluindo respostas às perguntas frequentes
• – Entrar em contato com o respectivo representante da ResMed
O principal enfoque da ResMed é fornecer terapia segura e eficaz para os nossos pacientes. O estudo SERVE-HF foi iniciado para compreender o efeito da terapia com VSA em pacientes com insuficiência cardíaca. Uma vez que os dados preliminares identificaram uma questão de segurança inesperada, consideramos esta Notificação de Segurança Urgente necessária para permitir que os médicos reavaliem a utilização da terapia com VSA em pacientes com insuficiência cardíaca o mais rápido possível.
Fonte: ResMed
21.03.2015
Dia 21 de Março – Dia de Alerta sobre a Importância do Sono.
O dia 21 de março foi estabelecido pela OMS como o dia de alerta para a importância do sono. Ao longo do mês de março, o Departamento do sono disponibilizou breves publicações sobre o tema. Finalizando o mês, são listadas abaixo as 5 principais escolhas com sabedoria em Medicina do Sono, segundo a American Academy of Sleep Medicine, 2015.
Clique aqui e veja o material completo com explicações mais detalhadas e referencias bibliográficas.
5 principais escolhas com sabedoria em Medicina do Sono:
1) – Evite solicitar Polissonografia para pacientes com insônia crônica a menos que os sintomas sugiram um distúrbio do sono comórbido.
2) – Evite o uso de hipnóticos como terapia primária para a insônia crônica em adultos. Em vez disso, ofereça terapia cognitivo-comportamental e reserve os medicamentos como uma terapia adjunta quando necessário.
3) – Não prescreva medicamentos para tratar insônia em crianças, a qual geralmente é decorrente de interação entre pais e filhos e responde a terapia comportamental.
4) – Não utilize a polissonografia para diagnosticar a síndrome das pernas inquietas, exceto nas raras situações em que a história clínica é ambígua e a documentação do movimento periódico de pernas se faz necessária
5) – Não realize re-titulação de CPAP em pacientes assintomáticos, com peso estável e boa adaptação ao tratamento
18.03.2015
Papel do pneumologista na suspeita da apneia obstrutiva do sono.
A apneia obstrutiva do sono (AOS) é uma doença muito prevalente na população brasileira e mundial, com uma prevalência de 5-10% na população geral. Devido às dificuldades inerentes à confirmação do seu diagnóstico, é possível que esta prevalência possa ser ainda maior pela elevada taxa de sub-diagnóstico. Além disso, é de se esperar um aumento linear na prevalência desta doença pelo envelhecimento da população e pelo aumento da obesidade, esta, inclusive, em faixas etárias mais jovens. O pneumologista por atender pacientes com doenças obstrutivas pulmonares (asma e DPOC), doenças restritivas pulmonares e pacientes em pré-operatório de cirurgia bariátrica, tem que estar atento para a co-existência de AOS nestes indivíduos. No caso da asma e DPOC, os pneumologistas devem suspeitar de AOS, muitas vezes esquecida, pois consideramos que muito dos sintomas apresentados pelos pacientes são sempre ocasionados pela asma e DPOC, e muitas vezes, esquecemos que eles possam apresentar AOS não-diagnosticada. Em adição, a AOS não-tratada pode, de forma adversa, piorar o prognóstico e o controle das doenças obstrutivas.
Deve-se suspeitar para a associação asma e AOS quando: a) na presença de obesidade, rinite, refluxo gastro-esofágico e b) em pacientes com asma noturna que respondem mal à terapia para asma isoladamente.
Deve-se suspeitar para a associação DPOC e AOS quando: a) na presença de tabagismo, b) obesidade, c) hipertensão pulmonar acelerada, c) insuficiência ventricular direita, d) dessaturação noturna muito acentuada e não compatível com o grau de obstrução ao fluxo aéreo, e) síndrome de hipoventilação associada à obesidade não compatível com a obstrução do fluxo aéreo.
Fontes:
Khan WH, Mohsenin V, D’Ambrosio CM. Sleep in asthma. Clin Chest Med. 2014 Sep;35(3):483-93.
Newton K, Malik V, Lee-Chiong T. Sleep and breathing. Clin Chest Med. 2014 Sep;35(3):451-6.
13.03.2015
Escala de Sonolência de Epworth – Questionário on line
Prezado Colega,
A sonolência diurna é um dos sintomas de alerta para os distúrbios do sono, em alusão à Semana do Sono, a SBPT gostaria de ajudá-lo a diagnosticar a sonolência excessiva através da realização da Escala de Sonolência de Epworth na sua versão traduzida e validada para o Brasil, basta clicar neste link e pronto! Você terá instantaneamente o resultado do seu paciente e orientá-lo da melhor forma possível quanto a presença ou não da sonolência excessiva diurna.
11.03.2015
Dicas sobre o acompanhamento dos pacientes em uso de CPAP.
1. – Após o diagnóstico, avalie bem o tipo de tratamento que será adotado por você, se SAOS moderada ou grave, é fundamental a polissonografia de titulação.
2. – Se CPAP, a escolha do tipo de aparelho e do tipo de máscara a ser usada deve ser do médico assistente.
3. – Opte sempre que possível pela Máscara nasal levando em conta, a presença de obstrução nasal, que deve ser tratada para facilitar o uso dessa máscara.
4. – Prescreva você mesmo o tipo de CPAP a ser usado, se em aluguel ou para compra, se automático ou básico, se com conforto expiratório ou não; lembrando de prescrever as características do aparelho como; presença de cartão de memória, tempo de rampa, a pressão de tratamento, o nível de conforto e se com umidificador ou não.
5. – É importante prescrever o tipo de máscara que você acha adequada e se possível o tamanho da máscara a ser usada.
6. – A presença e atuação do médico e/ou do fisioterapeuta no início da adaptação ao CPAP é fundamental, o acompanhamento na primeira semana, de forma presencial ou por telefone deve ser realizada.
7. – O retorno dentro dos primeiros 30 dias para avaliar o cartão de memória, com dados sobre tempo de uso, presença de vazamento da máscara e índice de apneia e hipopneia deve ser padronizado.
8. – A abordagem e resolução de queixas nasais, dificuldade de início e manutenção do sono com CPAP, ajuste da máscara, e demais dúvidas devem ser imediatamente resolvidas, evitando a não adesão ao CPAP.
9. – A orientação quanto aos cuidados de limpeza e manutenção do aparelho, traquéia e máscara devem ser repassados pelo médico/e ou fisioterapeuta.
10. – A presença de um fisioterapeuta e o envolvimento da família serão de grande ajuda, chame o companheiro ou a companheira para falar sobre o tratamento, dúvidas e impressões sobre as noites de sono com CPAP.
04.03.2015
Os 10 mandamentos da higiene do sono para Adultos.
O dia 21 de março foi estabelecido pela OMS como dia de alerta para a importância do sono. Como forma de divulgar este tema entre os pneumologistas, a Comissão do Sono da SBPT disponibilizará nas publicações de março breves textos sobre o sono e seus principais distúrbios. Nesta edição, o Dr. Christiano Perin enviou material sobre os 10 Mandamentos do Sono e sobre o tempo ideal de sono em cada faixa etária. Além dos distúrbios do sono (SAOS, insônia, pernas inquietas,…) uma higiene do sono ruim pode, por si só, causar uma qualidade de sono ruim.
Os 10 mandamentos da higiene do sono para Adultos:
1. Estabeleça um horário regular para dormir e para acordar;
2. Se você possui o hábito da sesta, não exceda 45 minutos;
3. Evite ingerir bebidas alcoólicas 4 horas antes do horário de dormir e não fume;
4. Evite ingerir bebidas com cafeína (café, chá preto, refrigerantes de cola, chocolate) 6 horas antes do horário de dormir;
5. Evite refeições pesadas, excessivamente picantes ou adocicadas 4 horas antes do horário de dormir;
6. Faça exercícios físicos regularmente mas não próximo do horário de dormir;
7. Durma em uma cama confortável;
8. Encontre uma temperatura ambiente confortável para o sono e mantenha o quarto bem ventilado;
9. Elimine todos os ruídos do quarto e mantenha o quarto o mais escuro possível;
10. Reserve a sua cama apenas para dormir e ter relações sexuais, evitando usa-la para o trabalho ou fazer refeições;
Fonte: WASM – World Association of Sleep Medicine.
