Recentemente, a British Thoracic Society publicou suas recomendações para manejo domiciliar da tromboembolia pulmonar (TEP).
A TEP é uma doença potencialmente fatal, cuja incidência tem aumentado em consequência da melhora dos testes diagnósticos, do aumento de procedimentos que elevam o risco dessa doença (cirurgia, quimioterapia, cateteres, etc.) e da maior sobrevida dos pacientes.
Embora haja risco real de óbito pela TEP, estudos têm demonstrado que há um subgrupo de pacientes que apresenta baixa letalidade. Adicionalmente, a disponibilização dos novos anticoagulantes orais diretos facilitou o atendimento destes pacientes fora do ambiente hospitalar.
Na abordagem do paciente com TEP no Serviço de Emergência, deve-se realizar a estratificação de risco, isto é, estimar o prognóstico. Existem vários escores de risco, sendo o PESI (na versão integral ou simplificada) o mais utilizado.
Pacientes considerados de baixo risco (mortalidade de até 1% em 30 dias) devem ser considerados para tratamento domiciliar. Há critérios que excluem pacientes do tratamento ambulatorial, entre eles, instabilidade hemodinâmica, hipoxemia (SpO2 < 90%), sangramento ativo ou alto risco de sangramento, necessidade de tratamento de uma comorbidade descompensada, insuficiência renal crônica avançada, TEP em vigência de anticoagulação plena e ausência de suporte social.
Os anticoagulantes orais diretos facilitaram o tratamento de pacientes com TEP, tanto em relação aos benefícios clínicos quanto logísticos. Em pacientes elegíveis para tratamento ambulatorial, pode-se prescrever um dos seguintes esquemas:
- Heparina de baixo peso SC em dose terapêutica (p.ex, enoxaparina 1 mg/kg 2 x dia ou 1,5 mg/kg 1 x dia) por 5 dias seguido por dabigatran (150 mg VO 2 x dia).
- Heparina de baixo peso SC em dose terapêutica (p.ex, enoxaparina 1 mg/kg 2 x dia ou 1,5 mg/kg 1 x dia) por 5 dias seguido por endoxaban (60 mg VO 1 x dia).
- Apixaban em monoterapia (10 mg VO 2 x dia por 7 dias seguido por 5 mg VO 2 x dia por pelo menos 3 meses).
- Rivaroxaban em monoterapia (15 mg VO 2 x dia por 21 dias seguido por 20 mg VO 1 x dia por pelo menos 3 meses).
Considerando a praticidade, a BTS sugere o esquema em monoterapia como preferencial.
Alguns subgrupos de pacientes merecem destaque. Aqueles que inicialmente tem risco prognóstico intermediário podem ser elegíveis para tratamento domiciliar quando atingirem critérios de baixo risco (PESI I e II, ou PESI simplificado 0).
Em pacientes gestantes, não se recomenda utilizar os escores prognósticos, pois não foram validados neste contexto. Neste caso, a decisão sobre tratamento domiciliar deve ser feita individualmente entre a equipe clínica e a equipe obstétrica.
Pacientes com câncer tem elevada mortalidade em 30 dias, sendo recomendado que um especialista avalie o paciente obrigatoriamente antes da alta da emergência.
Pacientes usuário de drogas ilícitas devem ser hospitalizados, mesmo que no estrato de baixo risco.
Enfim, há evidência para realização do tratamento domiciliar da TEP e, atualmente, temos disponíveis métodos diagnósticos, prognósticos e terapêuticos para realizá-lo.
Convém ressaltar, no entanto, que é necessário ter um fluxo de atendimento institucional bem estabelecido, o que inclui recomendações verbais/escritas sobre intercorrências (recorrência, sangramento) e formas de contato com a equipe (se urgências ou dúvidas).
É recomendado, ainda, fazer uma reavaliação precoce desses pacientes tratados ambulatorialmente (idealmente na primeira semana).
Clique aqui para acessar as recomendações da BTS.
Informações: Dr. Marcelo Basso Gazzana, coordenador da Comissão Científica de Circulação Pulmonar da SBPT.
