17.03.2017

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A Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT) gostaria de parabenizar os membros da CONITEC pela qualidade do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas de Fibrose Cística – Insuficiência pancreática. A fibrose cística (FC) é uma doença genética que pode ter um impacto extremamente negativo tanto na sobrevida como na qualidade dos pacientes acometidos.

O adequado tratamento da desnutrição causada pela insuficiência pancreática exócrina foi o primeiro tratamento que conseguiu melhorar a sobrevida dos pacientes portadores desta patologia que tinham até algumas décadas atrás uma sobrevida menor que 5 anos e hoje estima-se que a maior parte dos pacientes atinjam mais de 40 anos.

Ressaltamos a qualidade do documento, entretanto consideramos importante fazermos algumas contribuições que são essenciais para o melhor manejo dos indivíduos com FC.

O texto é claro quanto a necessidade do adequado diagnóstico desta complicação gastro-intestinal para melhorar a saúde dos pacientes com FC. Entretanto, temos a obrigação de ressaltar que se torna imprescindível a urgente incorporação da dosagem de elastase fecal no rol de exames incorporados ao SUS. A maior parte dos centros brasileiros não possuem este exame disponível, exame este considerado de primeira escolha para o diagnóstico de insuficiência pancreática, o que pode acarretar início tardio do tratamento que objetiva manter o adequado estado nutricional destes pacientes.

Além disso, gostaríamos de sugerir a inclusão no PCDT de insuficiência pancreática de duas estratégias nutricionais fundamentais no manejo da FC. Como os pacientes apresentam dificuldade de absorção de nutrientes, principalmente lipídeos, torna-se essencial a suplementação tanto de vitaminas lipossolúveis como alimentos hipercalóricos. Consideramos essencial a incorporação destes alimentos e suplementos vitamínicos específicos para fibrose cística com objetivo de tornar completa a assistência destes pacientes.

Referências sobre suplementação vitamínica e alimentos hipercalóricos:

• Stephenson AL, Sykes J, Stanojevic S, Quon BS, Marshall BC, Petren K, Ostrenga J, Fink AK, Elbert A, Goss CH. Survival Comparison of Patients With Cystic Fibrosis in Canada and the United States: A Population-Based Cohort Study. Ann Intern Med. 2017 Mar 14. doi: 10.7326/M16-0858
• Borowitz D, Baker RD, Stallings V. Consensus report on nutrition for pediatric patients with cystic fibrosis. JPediatr Gastroenterol Nutr. 2002;35(3):246-59.
• Stallings VA, Stark LJ, Robinson KA, Feranchak AP, Quinton H, Clinical Practice Guidelines on G, et al. Evidence-based practice recommendations for nutrition-related management of children and adults with cystic fibrosis and pancreatic insufficiency: results of a systematic review. J Am Diet Assoc. 2008;108(5):832-9.
• Engelen MP, Com G, Deutz NE. Protein is an important but undervalued macronutrient in the nutritional care of patients with cystic fibrosis. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2014;17(6):515-20.
• Sinaasappel M, Stern M, Littlewood J, Wolfe S, Steinkamp G, Heijerman HG, et al. Nutrition in patients with cystic fibrosis: a European Consensus. J Cyst Fibros. 2002;1(2):51-75.
• Maqbool A, Stallings VA. Update on fat-soluble vitamins in cystic fibrosis. Curr Opin Pulm Med. 2008;14(6):574-81.
• Okebukola PO, Kansra S, Barrett J. Vitamin E supplementation in people with cystic fibrosis. Cochrane Database Syst Rev. 2014(12):Cd009422.
• Bonifant CM, Shevill E, Chang AB. Vitamin A supplementation for cystic fibrosis. Cochrane Database Syst Rev. 2014(5):Cd006751.
• Jagannath VA, Fedorowicz Z, Thaker V, Chang AB. Vitamin K supplementation for cystic fibrosis. Cochrane Database Syst Rev. 2015;1:CD008482.

 

17.03.2017

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A Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT) gostaria de parabenizar os membros da CONITEC pela qualidade do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas de Fibrose Cística – Manifestações Pulmonares. A fibrose cística (FC) é uma doença genética que pode ter um impacto extremamente negativo tanto na sobrevida como na qualidade dos pacientes acometidos.

Consideramos o texto publicado adequadamente embasado e claro quanto as indicações dos medicamentos alfa-dornase e tobramicina inalatória. Ambos tratamentos são essenciais para melhorar o prognóstico dos pacientes com FC.

Entretanto, gostaríamos de contribuir para melhorar ainda mais a qualidade deste documento e, sobretudo, a assistência aos pacientes desta patologia.

Um ponto que consideramos de extrema importância e não contemplado neste PCDT é a indicação e recomendação de fornecimento do inalador a jato necessário para aplicação tanto da alfa-dornase como da tobramicina inalatória. O próprio texto do PCDT deixa claro que esses medicamentos necessitam ser administrados através de inaladores a jato ou outros adequadamente aprovados como inaladores de membrana vibratória. Entretanto, estes inaladores não estão incorporados ao SUS. O uso de dos medicamentos deste protocolo em inaladores convencionais ultrassônicos pode acarretar perda de eficácia dos tratamentos. Desta forma, gostaríamos de solicitar a apreciação de CONITEC quanto a inclusão do fornecimento dos inaladores a jato para os pacientes que necessitem de tratamento das manifestações pulmonares relacionadas à FC. Importante ressaltar que a vida útil destes inaladores dura em média 3 a 5 anos o que acarretaria baixo impacto orçamentário com grande benefício na qualidade da assistência destes pacientes.

Referências sobre Inaladores:

• Agent P, Parrott H. Inhaled therapy in cystic fibrosis: agents, devices and regimens. Breathe (Sheff). 2015;11(2):110-8.
• Collins N. Nebulizer therapy in cystic fibrosis: an overview. J R Soc Med. 2009;102 Suppl 1:11-7.
• Nebuliser therapy in cystic fibrosis. Factsheet [Internet]. 2013 July 2013:[1-12 pp.]. Available from: https://www.cysticfibrosis.org.
• Geller DE. The science of aerosol delivery in cystic fibrosis. Pediatr Pulmonol. 2008;43(S9):S5-S17.
• Daniels T, Mills N, Whitaker P. Nebuliser systems for drug delivery in cystic fibrosis. Cochrane Database Syst Rev. 2013(4):Cd007639.
• Laube BL, Janssens HM, de Jongh FH, Devadason SG, Dhand R, Diot P, et al. What the pulmonary specialist should know about the new inhalation therapies. Eur Respir J. 2011;37(6):1308-31.

 

Outra contribuição que gostaríamos de apontar refere-se a não menção do uso de salina hipertônica 7% nos pacientes com FC. A salina hipertônica é uma solução de baixo custo e comprovadamente eficaz em melhorar a função pulmonar e reduzir o número de exacerbações dos pacientes com FC. Esta medicação apresenta ação mucocinética, aumentando a hidratação do muco viscoso característico desta doença e melhorando o clareamento mucociliar. Trata-se de um medicamento complementar a alfa-dornase na abordagem de retirada de secreções destes pacientes.

Referências sobre salina hipertônica:

• Mogayzel PJ, Jr., Naureckas ET, Robinson KA, Mueller G, Hadjiliadis D, Hoag JB, et al. Cystic fibrosis pulmonary guidelines. Chronic medications for maintenance of lung health. Am J Respir Crit Care Med. 2013;187(7):680-9.
• Elkins MR, Robinson M, Rose BR, Harbour C, Moriarty CP, Marks GB, et al. A controlled trial of long-term inhaled hypertonic saline in patients with cystic fibrosis. N Engl J Med. 2006;354(3):229-40.
• Wark PA, McDonald V. Nebulised hypertonic saline for cystic fibrosis. Cochrane Database Syst Rev. 2000(2):Cd001506.
• Dentice RL, Elkins MR, Middleton PG, Bishop JR, Wark PA, Dorahy DJ, et al. A randomised trial of hypertonic saline during hospitalisation for exacerbation of cystic fibrosis. Thorax. 2016;71(2):141-7.

 

Por fim, ratificamos o benefício da inclusão da tobramicina inalada no PCDT de manifestações pulmonares dos indivíduos com FC. Contudo, é importante frisarmos que os benefícios do tratamento crônico da Pseudomonas não são exclusivos do uso da tobramicina inalada. Diversos outros antibióticos inalatórios apresentam resultados equivalentes. No Brasil, temos aprovados a colistina inalatória e tobramicina em pó seco. Em outros países, temos a aprovação de medicamentos como aztreonam e amicacina nas formas inalatórias que já se mostraram eficazes no tratamento da infecção crônica por Pseudomonas na FC. Consideramos extremamente importante que o PCDT aborde a diversidade dos antibióticos inalatórios uma vez que uma parcela considerável dos pacientes pode apresentar intolerância ao uso da tobramicina inalada decorrente de broncoespasmo. A opção de diferentes formulações e formas de apresentação é essencial para o adequado manejo destes indivíduos. Uma vez que não existe superioridade de um medicamento sobre o outro, sugerimos que haja a possibilidade de prescrição de outras formulações de antibióticos inalatórios a critérios do médico que assiste ao paciente.

Referências sobre antibióticos inalatórios:

• Smyth AR, Bell SC, Bojcin S, Bryon M, Duff A, Flume P, et al. European Cystic Fibrosis Society Standards of Care: Best Practice guidelines. J Cyst Fibros. 2014;13 Suppl 1:S23-42.
• Mogayzel PJ, Jr., Naureckas ET, Robinson KA, Mueller G, Hadjiliadis D, Hoag JB, et al. Cystic fibrosis pulmonary guidelines. Chronic medications for maintenance of lung health. Am J Respir Crit Care Med. 2013;187(7):680-9.
• Langton Hewer SC, Smyth AR. Antibiotic strategies for eradicating Pseudomonas aeruginosa in people with cystic fibrosis. Cochrane Database Syst Rev. 2014(11):Cd004197.
• Proesmans M, Vermeulen F, Boulanger L, Verhaegen J, De Boeck K. Comparison of two treatment regimens for eradication of Pseudomonas aeruginosa infection in children with cystic fibrosis. J Cyst Fibros. 2013;12(1):29-34.
• Treggiari MM, Retsch-Bogart G, Mayer-Hamblett N, Khan U, Kulich M, Kronmal R, et al. Comparative efficacy and safety of 4 randomized regimens to treat early Pseudomonas aeruginosa infection in children with cystic fibrosis. Arch Pediatr Adolesc Med. 2011;165(9):847-56.
• Oermann CM, Retsch-Bogart GZ, Quittner AL, Gibson RL, McCoy KS, Montgomery AB, et al. An 18-month study of the safety and efficacy of repeated courses of inhaled aztreonam lysine in cystic fibrosis. Pediatr Pulmonol. 2010;45(11):1121-34.
• Hospital RB. Clinical Guidelines: Care of Children with Cystic Fibrosis. 2014(6th edition).
• Konstan MW, Flume PA, Kappler M, Chiron R, Higgins M, Brockhaus F, et al. Safety, efficacy and convenience of tobramycin inhalation powder in cystic fibrosis patients: The EAGER trial. J Cyst Fibros. 2011;10(1):54-61.

 

17.06.2015
Highlights ATS 2015

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Entretanto, enquanto a terapêutica gênica não vem, a revolução esperada na perspectiva de tratamento está em um ensaio clínico recente sobre os efeitos dolumacaftor (um corretor da CFTR) em combinação com o ivacaftor (um potenializador da CFTR). Sua utilização em pacientes com mais de 12 anos de idade e com a mutação deltaF508 mostrou benefício funcional pulmonar e redução das exacerbações. Este trabalho foi publicado durante a ATS no NEJM.

Outro ponto interessante é a questão de alterações hormonais na FC. Já se sabia que estrógeno e progesterona influenciam a evolução da doença pulmonar em adolescentes e mulheres jovens, em especial quando associado ao DM. Um ponto adicional é o papel da testosterona. O hipogonadismo masculino e a deficiência de testosterona parecem contribuir na evolução da doença pulmonar e poderia ser alvo de terapêutica adicional.