Brasília, 28 de maio de 2020.
Até o atual momento da pandemia da COVID-19 no Brasil, a SBPT seguiu recomendando que nenhum teste de função pulmonar fosse realizado, exceto em algumas situações especiais bem definidas (ex: pré-operatório complicado de câncer de pulmão, pré-transplante e acompanhamento pós-transplante). Essa recomendação tem sido importante a fim de seguir as normas da OMS de distanciamento social para controle da pandemia e evitar contaminação direta dos nossos pacientes e técnicos pelo vírus através da realização dos exames.
No entanto, atualmente, vários colegas têm solicitado da SBPT discussão sobre quando e como reabrir os laboratórios de função pulmonar. E essa fase é, sem dúvida, a mais complicada para enfrentarmos devido à questão da segurança e menor risco de transmissão possível.
Duas orientações internacionais de grandes sociedades, uma recomendação oficial da ERS (veja aqui a recomendação da ERS¹) e outra, uma sugestão via e-mail da ATS (veja aqui o webinar da ATS²) podem nos ajudar. A recomendação da ERS está muito clara e abrangente para todas as fases da epidemia, por esse motivo fizemos tradução do texto para o português e recomendamos segui-la como principal referência.
Traduzimos também um questionário de triagem para função pulmonar³ para os pacientes antes da realização da função pulmonar proposto pela ATS por acharmos mais completo, acrescentando algumas perguntas do questionário de triagem da ERS (apresentado como anexo 1 na recomendação original), que sugerimos como um questionário oficial da SBPT para esse fim.
Por utilizarmos na prática clínica uma variedade de equipamentos de fornecedores distintos, a SBPT solicitou de vários deles as normas oficiais de desinfecção dos aparelhos e especificações detalhadas sobre os filtros utilizados e todo esse material segue também disponível para consulta em pasta anexada4. É fortemente recomendado utilização de filtros para realização de qualquer exame nessa época.
Paralelamente, como iniciaremos uma atividade que seguirá envolvendo certo risco, no intuito de nos respaldarmos de alguma forma, construímos como sugestão um modelo de Termo de Consentimento Informado (TCI – em anexo)5, caso queiram fazer uso em seus laboratórios. Esse termo é comumente utilizado para todo procedimento médico de risco. No caso da COVID-19, o risco é tanto para pacientes quanto para quem realizará o exame, de forma que no modelo do TCI há questões assim relacionadas.
Desde já, recomendamos que essa reabertura de laboratórios de função pulmonar seja feita lentamente, com agenda reduzida, método e treinamento de todo o grupo de trabalho, a fim de irmos todos nos identificando e familiarizando com uma nova rotina de realização dos exames, visando prioritariamente a segurança dos nossos pacientes e de nossos técnicos.
Enfim, o momento para exercício da nossa profissão é crítico. A SBPT estará sempre aberta a qualquer discussão sobre o assunto para auxiliar seus sócios nessa nova empreitada, mas infelizmente não há ainda uma regra normatizada a seguir da nossa parte. Através de nossos experts em várias comissões e departamentos, informamos aquilo que acreditamos ser o melhor para nossos associados e seus pacientes. Não são regras de seguimento obrigatório, até mesmo porque nem temos competência jurídica para tal. Caberá a cada profissional assumir seu caminho, conforme a concordância ou não com as nossas orientações, sua realidade local e, consequentemente, também assumir os riscos envolvidos nessa escolha.
Portanto, essas orientações são provisórias dentro do cenário que temos. Nossos colegas sócios pneumologistas e em especial aqueles com atuação em função pulmonar que quiserem fazer considerações/sugestões/argumentações baseadas em dados científicos ou experiências locais comprovadas, o departamento de função pulmonar estará sempre à disposição.
Abaixo, seguiremos com alguns esclarecimentos de questões específicas sobre a reabertura dos laboratórios de função pulmonar baseados nas recomendações citadas acima.
Questão 1: Quando reabrir os laboratórios de função pulmonar?
Incialmente, como o Brasil é um país de proporção continental, não há como definir um tempo ideal de reabertura simultânea para todos os estados ou cidades. Portanto, considere as notícias recentes do Ministério da Saúde para a sua localização: a prevalência está alta ou baixa?
Uma vez identificado a prevalência local da epidemia, escolher então o plano de ação de acordo com as recomendações da ERS.
No entanto, realçamos que o número de testes realizados para COVID-19 no Brasil é muito reduzido. Em publicação recente do JAMA (DOI:10.1001/jama.2020.7872) os autores ponderam que uma avaliação precisa da COVID-19 para determinada comunidade requer evidências confiáveis sobre a proporção de pessoas sintomáticas testadas, a proporção de casos assintomáticos, a incidência cumulativa, a proporção de pessoas hospitalizadas e a proporção de óbitos. Ou seja, mesmo munidos da maior informação possível dos dados, ainda há um número de casos de infectados que permanece desconhecido para o panorama geral do Brasil. Preocupa ainda mais a porcentagem de assintomáticos que não temos notificação e que podem seguir transmitindo o vírus. Em um estudo recente a porcentagem de assintomáticos foi de 17,9%. (DOI: 10.1021/acsnano.0c02624)
Questão 2: Todos os testes devem ser reiniciados simultaneamente?
NÃO. O recomendado pela ERS e ATS é iniciar apenas com espirometria e medida da capacidade de difusão pulmonar.
Pletismografia, se real necessidade, vai depender da segurança de desinfecção da caixa – dependendo, portanto, de cada marca de aparelho e as orientações oficiais de desinfecção.
Teste de esforço cardiopulmonar (TECP) – por não ter filtro e risco de contaminação ambiental pela hiperventilação – a recomendação é de não realizar. Se realmente necessário, realizar em sala única e exclusiva com médico e técnico com EPI completo (já que não é possível distância segura do paciente) e desinfecção completa de sala após realização. Tempo entre testes deve ser calculado após essa limpeza completa e troca também de todos os removíveis e limpezas de superfícies (mínimo uma hora). Não é recomendado uso de filtro para TECP, porque pode resultar em um aumento da resistência ao fluxo de ar à medida que a demanda ventilatória do exercício aumenta e levar a um resultado de teste não confiável.
Teste de Broncoprovocação: pela nebulização e tosse – a recomendação é de não realizar – até mesmo porque não há nenhuma situação médica que esse exame especificamente se caracterize como urgente.
Questão 3: O questionário de triagem para definição de baixo ou alto risco de COVID-19 para o paciente e para a comunidade (em anexo) deve ser realizado em todo paciente agendado.
Para o cálculo do risco final do questionário:
Será considerado baixo risco para o paciente: Sem novos sintomas. / História de auto monitoramento. / Nenhum contato conhecido com alguém que estava doente. / Os sintomas de produção de tosse ou escarro são consistentes com o processo de doença crônica conhecido ou subjacente.
O risco para a comunidade será definido pelo serviço de saúde pública local da cidade que o paciente mora, informando que a prevalência local é reduzida.
Será considerado alto risco para o paciente: Sintomas novos ou múltiplos. / O membro da família está/estava doente. / Temperatura foi de 37graus celsius ou mais, mensurada recentemente ou na chegada. / Trabalha ou mora em casa de repouso. / Faz parte do grupo de “Trabalhador essencial” / Reside com agregado multifamiliar.
O risco para a comunidade será definido pelo serviço de saúde pública local da cidade que o paciente mora informando que a prevalência local é alta.
Em situações de alto risco para paciente ou comunidade, não realizar exame algum, exceto situações emergenciais que já eram levadas em consideração previamente. (Vide segurança nível 1 – recomendação ERS em anexo¹)
Questão 4: Para agendar um teste de função pulmonar os pacientes devem ter um teste de COVID-19 negativo antes da visita para o exame?
Numa condição ideal sim, mas no Brasil não teremos disponibilidade de teste para todos os pacientes com indicação de realizar função pulmonar. De forma que orientamos aplicar o questionário acima (calculando o risco final) e realizar uma pré-triagem rigorosa. A maior preocupação de todos é com os casos assintomáticos como relatado acima, de forma que mesmo após triagem o exame deve ser realizado com toda a paramentação necessária e cuidados rigorosos de desinfecção.
Questão 5: Devemos realizar testes de função pulmonar em pacientes suspeitos ou positivo para COVID-19?
NÃO. Esperar até que eles se recuperem (só realizar 30 dias após recuperação) ou tenham um teste negativo para COVID-19.
Questão 6: Qual rotina de desinfecção para COVID-19 deve ser adotada em cada serviço?
A COVID-19 é uma doença recente e ainda há muito desconhecimento sobre o vírus SARS-COV-2, de forma que não existe na literatura até o momento trabalho algum sobre métodos de desinfecção que possa garantir a realização de exames de função pulmonar com isenção completa de risco.
A maior atenção possível deve ser dada para essa questão de desinfecção, sempre levando em consideração o que já temos conhecimento prévio da rotina em procedimentos médicos que envolvem risco maior de contaminação. Dentro do possível, não deixem de discutir com a comissão de controle de infecção de seus respectivos serviços.
Na recomendação da Sociedade Espanhola de Pneumologia6 há uma sugestão mais detalhada de rotina de desinfecção, por esse motivo, também fizemos a tradução desse documento e deixamos em anexo para consulta.
Departamento de Função Pulmonar da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia.
Referências e documentos:
²Webinar da American Thoracic Society (ATS) sobre a reabertura dos laboratórios de função pulmonar.
³Questionário de triagem para testes de função pulmonar.
4Especificações de marcas de aparelho – desinfecção e filtros.
5Modelo de Termo de Consentimento Informado (TCI) para função pulmonar.
