Desafios no manejo da fibrose cística em adultos

Autora: Samia Zahi Rached

Médica da Divisão de Pneumologia do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

Caso Clínico:

Paciente 21 anos, sexo masculino, casado, desempregado, natural e procedente de São Paulo

Queixa Principal: Exacerbações pulmonares frequentes

História Moléstia Atual:

• Paciente portador de Fibrose Cística (FC), refere que nos últimos 6 meses apresentou 4 exacerbações, sendo 1 internação.
• Exacerbações caracterizadas por piora da tosse e aumento da expectoração, com coloração amarela / esverdeada. Piora da dispneia associada com alguns episódios de chiado.
• Entre crises, mantendo mMRC 0 e tosse produtiva em moderada quantidade. Perdeu 2 kg em 6 meses.

Antecedentes Pessoais:

• Diagnóstico de fibrose cística (FC) ao nascimento (mutações F508del e S4X), transferido da equipe pediátrica aos 18 anos.
• Acometimento pulmonar, sinusopatia, insuficiência pancreática exócrina
• Infecção crônica das vias aéreas por Pseudômonas aeruginosa e Staphylococcus aureus sensível à meticilina .
• Tratou Aspergilose broncopulmonar alérgica (ABPA) dos 17 aos 18 anos com prednisona.
• Epilepsia
• Nega tabagismo, etilismo ou uso de drogas ilícitas

Medicações em uso: dornase alfa, tobramicina inalatória em meses alternados, enzimas pancreáticas, vitaminas ADEK, suplementos nutricionais. Faz higiene brônquica diariamente.

Exame Físico: Bom estado geral, corado, hidratado, eupneico e afebril.

PA = 110x60mmHg FC = 96bpm FR = 30ipm SpO2 = 96%  em ar ambiente, Peso 54 kg, altura 1,57m, IMC 21,9 kg/m²
Murmúrio vesicular presente bilateralmente com roncos  e estertores crepitantes difusos.
Bulhas cardíacas rítmicas, normofonéticas, sem sopros.
Abdome flácido, escavado, indolor a palpação, sem visceromegalias palpáveis. Membros inferiores sem edema ou empastamento de panturrilhas.
Presença de baqueteamento digital.

	CVF (%predito)	VEF1 (% predito)	VEF1/CVF
Out/ 2014	2,65 (74%)	2,36 (70%)	0,89
Jun/ 2015	1,78 (48%)	1,54(45%)	0,87

Questão 1: Considerando a história clínica, exame físico e alterações funcionais e tomográficas, qual a principal hipótese diagnóstica?

1. Progressão de doença
2. Micobacteriose atípica
3. Desnutrição
4. Aspergilose broncopulmonar alérgica

Comentário/justificativa:

Diante de exacerbações freqüentes  em paciente com FC devemos sempre investigar por possíveis novas infecções, ABPA, diabetes, desnutrição, má adesão, entre outros.

A ABPA tem alta prevalência em FC e cursa com quadro clínico de chiado, dispnéia e exacerbações. Considerando o quadro clínico de nosso paciente e o passado recente de ABPA, devemos iniciar nossa investigação por esta hipótese solicitando inicialmente nova dosagem de Imunoglobulina (Ig) E.

ABPA em FIbrose Cística

Critério Diagnóstico Clássico:

 – Deterioração clínica

 – RAST ou prick test positivo

– IgE > 1000 kU/I

– Sorologia ou preceptinas positivas

– Rx de tórax alteradoRastreamento: dosagem de IgE anual

– IgE > 500 kU/I:  RAST ou prick test

– IgE < 500 kU/I: repetir IgE a depender da clínica

SEGUIMENTO DO CASO:

INVESTIGAÇÃO REALIZADA PARA ABPA:

Critérios para ABPA
Imunoglobulina E	828 UI/ mL (dosagem há 10 meses: 269 UI/mL)
Eosinófilos	625 /mm3
Cultura de escarro	Positiva para Aspergillus fumigatus
IgE específica para Aspergillus	Classe 3 (alto)
Sorologia para Aspergillus	Positiva

Questão 2: Qual a principal medicação a ser consideradas no tratamento da ABPA?

1. a) Itraconazol
2. b) Corticoide inalatório
3. c) Prednisona oral
4. d) Omalizumabe
5. e) Anfotericina inalatória

Comentário/justificativa:

O principal tratamento para ABPA é corticoesteróides. O objetivo é suprimir a resposta inflamatória provocada pelo fungo. A Cystic Fibrosis Foundation considera como primeira linha o uso de prednisona 0,5 – 2mg/kg/dia por 1 a 2 semanas, com desmame progressivo por 2 a 3 meses.

Diversos estudos avaliaram a associação de antifúngico para diminuição da colonização pelo Aspergillus, com redução do uso de corticóide. É recomendado para pacientes dependentes de corticoesteróides ou que apresentam relapso. O principal utilizado é o itraconazol.

Em casos com resistência ao tratamento mesmo com anti fúngico, pode-se considerar terapias adjuvantes como pulsoterapia com corticoesteróides, corticoide inalatório, omalizumab ou ainda anfotericina inalatória.

SEGUIMENTO DO CASO:

Considerado a hipótese de aspergilose broncopulmonar alérgica (ABPA), iniciado prednisona 40mg/dia e itraconazol 400mg/dia com melhora clínica e redução do número de exacerbações.

	CVF (%predito)	VEF1 (% predito)	CVF/VEF1
DIAGNÓSTICO DE ABPA	1,78 (48%)	1,54(45%)	0,87
Após 6 meses de tratamento	2,53 (66%)	2,51 (71%)	0,99

Após 8 meses de tratamento do início do tratamento da ABPA, cultura de vigilância de escarro revelou crescimento de Mycobacterium abscessus. Paciente apresentava-se estável, sem novas queixas clínicas. Repetida função pulmonar com nova queda dos volumes pulmonares.

CVF (%predito)

VEF1

(% predito)CVF/VEF1Apos 6 meses de tratamento para ABPA2,53 (66%)2,51 (71%)0,99Surgimento de MNT1,40 (36%)1,40 (39%)1,00

Questão 3: Qual a conduta a ser tomada neste momento?

1. Iniciar tratamento para Mycobacterium abscessus
2. Como paciente assintomático, apenas observação clínica.
3. Nova tomografia e colher novos escarros para cultura de micobactérias.
4. Encaminhar o paciente para transplante pulmonar.

 Comentário/justificativa:

Micobacteriose não tuberculosa é uma complicação frequente na FC, e pode ser predisposta por terapia imunossupressora como a prednisona utilizada para a ABPA. O Mycobacterium abscessus é potencialmente patogênico e deve ser investigado. Apesar de nosso paciente não relatar piora clínica, houve queda de função pulmonar. A investigação deve incluir nova tomografia (imagem abaixo – houve piora tomográfica neste caso também), além de novos escarros. Caso não se confirme com nova amostra de escarro, considerar broncoscopia com lavado broncoalveolar e biópsia.

Tomografia ao diagnóstico da ABPA:

Tomografia quando surge a cultura positiva para micobactéra:

Critérios diagnósticos para Micobactérias não tuberculose

Clínicos (obrigatório a presença dos 2 critérios)

– Sintomas respiratórios, cavidades /nódulos/ bronquiectasias em radiologia;

– Exclusão adequada de outros diagnósticosMicrobiológicos (apenas 1 critério)

– Ao menos 2 culturas de escarro positivas;

– Cultura de lavado broncoalveolar positiva;

– Cultura de material de biópsia positiva

SEGUIMENTO DO CASO:

Realizado lavado broncoalveolar por broncoscopia que confirmou o achado de Mycobacterium abscessus. Iniciado tratamento ambulatorial com claritromicina, levofloxacino e tobramicina inalada sem sucesso tendo sido optado por antibioticoterapia prolongada em nível domiciliar com gentamicina endovenosa, levofloxacino e claritromicina.

Discussão: A população adulta com FC apresenta alguns desafios no seu manejo tais como complicações mais graves e associações de comordidades. Apresentamos um caso com diagnóstico definido de ABPA e boa resposta terapêutica ao tratamento, porém com dependência de prednisona em doses altas. Durante sua evolução, houve concordância da piora clínica e funcional com a identificação de M. abscessus. A micobacteriose não tuberculosa é uma complicação frequente na FC, porém a terapia imunossupressora associada a alterações estruturais das vias aéreas decorrentes da ABPA devem ser considerados fatores predisponentes neste caso. Desta forma, salientamos a importância do atendimento sistemático do paciente com FC adulto, enfatizando a necessidade de realização de exames de vigilância assim como atenção para as possíveis complicações inerentes a esta faixa etária e respectivos tratamentos.

1 Griffith, D. E. et al. An official ATS/IDSA statement: diagnosis, treatment, and prevention of nontuberculous mycobacterial diseases. Am J Respir Crit Care Med 175, 367-416, doi:10.1164/rccm.200604-571ST (2007).

2 Kousha, M., Tadi, R. & Soubani, A. O. Pulmonary aspergillosis: a clinical review. Eur Respir Rev 20, 156-174, doi:10.1183/09059180.00001011 (2011).

3 Stevens, D. A. et al. Allergic bronchopulmonary aspergillosis in cystic fibrosis–state of the art: Cystic Fibrosis Foundation Consensus Conference. Clin Infect Dis 37 Suppl 3, S225-264, doi:10.1086/376525 (2003).