Discutindo o tratamento farmacológico da DPOC

Autores

Dr. Paulo José Zimmermann Teixeira – Professor da Faculdade de Medicina da UFCSPA.
Marcelo Ferreira Nogueira – Residente em Pneumologia da ISCMPA.
Mateus Henrique Schneider – Acadêmico da Faculdade de Medicina da UFCSPA.

Relato do Caso

Parte 1

Paciente feminina, 73 anos, ex-tabagista (fumou dos 13 aos 63 anos, 15 cigarros/dia = 37.5 maços/ano), refere dispneia progressiva há 8 anos, atualmente MRC (Medical Research Council) nível 3 e episódio de TEP em 1990. Ocorrência de um episódio de exacerbação com necessidade de antibioticoterapia no último ano. Refere tosse produtiva intensificada no inverno e eventuais sibilos com início há dois anos. Fazia uso irregular de Formoterol + Budesonida, nebulizações com Fenoterol + Ipatróprio, Omeoprazol 20 mg e Fluoxetina 20 mg diariamente.

Ao exame físico, bom estado geral, lúcida, orientada, consciente e sem sinais de cianose ou hipocratismo digital. Peso de 71 kg e altura de 1.58 m (IMC de 28,44 kg/m2). Ausculta cardíaca com bulhas normofonéticas, ritmo regular em dois tempos e sem sopros. Ausculta pulmonar com murmúrios vesiculares difusamente reduzidos. Abdômen sem alterações. Membros apresentando boa perfusão e sem presença de edema periférico.

Espirometria inicial com CVF = 2.36 (91% do previsto), VEF1 = 1.08 L (53% do previsto), VEF1/CVF = 46 (56% do previsto), PEF = 4.07 (79% do previsto), CPT = 4.69 (106% do previsto), CI = 1.56, VR = 2.11 (116% do previsto) e DLCO = 2.8 (45% do previsto).

Ao exame radiográfico e à tomografia computadorizada, a paciente apresenta extensas áreas enfisematosas comprometendo terço médio e terço superior bilateralmente (figuras 1 a 7).

 

 

 

 

 

 

Questão – Dada a sua condição clínica, o seu histórico médico pregresso e os seus exames complementares, qual a estratégia terapêutica mais adequada para a paciente em questão?

(a) – Modificar tratamento para LABA+LAMA+ICS.
(b) – Cirurgia redutora de volume pulmonar.
(c) – Tratamento endoscópico com válvulas endobrônquicas.
(d) – Manter Formoterol + Budesonida e Reabilitação Pulmonar.
(e) – Modificar tratamento para LABA+LAMA e reabilitação pulmonar.

 

Discussão da opção A – O benefício questionável da utilização de corticosteroides inaláveis.

A iniciativa GOLD – 2018 (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) recomenda a utilização de broncodilatadores de ação curta para todos os grupos de pacientes estratificados conforme a gravidade da doença. Além disso, a utilização combinada de broncodilatadores LABA + LAMA é indicada para pacientes com dispneia intensa, mas baixo risco de ocorrência de exacerbação, sempre levando em conta a disponibilidade do tratamento, os efeitos colaterais e a resposta individual. A recomendação de corticosteroides inalatórios se restringe, de forma geral, a pacientes que possuam altos riscos de desenvolvimento de exacerbação (Fernandes et al., 2017).

O quadro clinico apresentado pela paciente favorece a escolha terapêutica de combinação de broncodilatadores LABA + LAMA em função da dispneia intensa (MRC 3). Os principais benefícios obtidos com essa abordagem incluem a melhora do estado geral de saúde, o incremento da capacidade funcional, o aumento da tolerância ao exercício, a redução da progressão da doença e a redução da mortalidade associada.

De forma contrária, ainda que a paciente apresente, em seu histórico médico pregresso, um episódio de exacerbação com necessidade de antibioticoterapia, dentro de todo o espectro de desenvolvimento de sua doença, não há uma tendência clara para a ocorrência frequente de exacerbações.
Dessa forma, refutamos a possibilidade de manutenção de administração de corticoides inalatórios (CI).

Discussão da opção B – Indicações, benefícios e riscos da cirurgia redutora de volume pulmonar (CRVP).

Os critérios de indicação para a realização da CRVP (National Emphysema Treatment Trial Research Group, 2003) da paciente incluem: idade inferior a 75 anos, ex-fumante há mais de seis meses, caracterização clínica de enfisema, hiperinsuflação pulmonar constatada em radiografia de tórax, TC de alta resolução evidenciando enfisema especialmente nos lobos superiores.

Devemos observar, no entanto, que segundo o mesmo estudo (National Emphysema Treatment Trial Research Group, 2003) a paciente não cumpriu critérios importantes para indicação de tratamento invasivo, a saber: manutenção da dispneia a despeito de terapia medicamentosa máxima e ter realizado um PRP.

Dessa forma, embora tenha critério de imagem para CRVP, ainda não está com broncodilatação máxima e nem realizou reabilitação pulmonar. Portanto, descartou-se a possibilidade de realizar a CRVP num primeiro momento.

Discussão da opção C – Indicações, benefícios e riscos do tratamento endoscópico com válvulas endobrônquicas.

Embora o tratamento endoscópico com válvulas se apresente como uma possibilidade terapêutica para pacientes com DPOC e enfisema severo, a terapia medicamentosa, a reabilitação pulmonar e a cessação do tabagismo continuam sendo a base da terapêutica para esses pacientes (Eberhardt, Gompelmann, Herth & Schumann, 2015).

Pacientes que se apresentam como possíveis candidatos para o tratamento com válvulas endobrônquicas devem ter um VEF1 < 40% (do previsto) e um quadro de hiperinsuflação severa com VR > 200% (do previsto). Além disso, comorbidades que podem resultar em risco devem ser levadas em consideração (Eberhardt et al., 2015). Segundo esses critérios, a paciente ainda não se enquadraria na população indicada para a realização desse procedimento.

Da mesma forma que foi considerado para o tratamento com CRVP, uma abordagem inicial mais racional envolveria o emprego de técnicas terapêuticas menos invasivas e de menor risco para a paciente. Dessa forma, descartamos a possibilidade de realização de tratamento endoscópico com válvulas endobrônquicas num momento inicial.

Discussão da opção D – Abordagem padronizada com PRP e com farmacoterapia usual: válido em todos os casos?

Ainda que uma abordagem terapêutica para pacientes com DPOC deva incluir a reabilitação pulmonar associada ao tratamento farmacológico, vários estudos demonstram que mais de 50% dos pacientes GOLD A utilizam a combinação de LABA + ICS sem necessidade. Desta forma, a terapêutica seguindo os princípios da medicina personalizada seria muito mais vantajosa.
Conforme discutido previamente, a utilização de CI em pacientes sem risco elevado de exacerbação parece não ser vantajosa. Dessa forma, descartamos a abordagem com essa classe medicamentosa para a paciente.

A terapia medicamentosa com broncodilatadores de ação longa é a base do tratamento para pacientes com DPOC. A combinação desses medicamentos, mas de classes farmacológicas distintas, tem-se mostrado mais eficaz que a monoterapia (Anzueto & Miravitlles, 2018). Dessa forma, a farmacoterapia mais racional para esse caso seria a baseada na combinação de duas classes diferentes de broncodilatadores, em detrimento da utilização de somente um representante.

Um estudo realizado na Espanha demonstrou que tabagistas com nível elevado de atividade física demoravam mais tempo para apresentar dispneia e para a primeira internação hospitalar (Garcya-Almerich, Lange, Benet, Schnohr & Antó, 2006). Da mesma forma, uma ampla base de evidência demonstra as vantagens da reabilitação pulmonar na melhora da dispneia, sintoma cardinal e de causa multifatorial na DPOC, redução das exacerbações e do número de internações hospitalares, menor utilização dos serviços de saúde e melhora nas atividades de vida diária, melhora na qualidade de vida e redução na mortalidade (Celli, Stoller & Hollingsworth, 2017; Puhan, Scharplatz, Troosters & Steurer, 2005).

Abordagem terapêutica adotada no caso: LABA + LAMA e reabilitação pulmonar.

A paciente foi incluída num programa de reabilitação pulmonar envolvendo avaliação médica, fisioterapêutica, nutricional e psicológica, composto por 24 sessões de treinamento físico, além de uma sessão semanal de grupo com psiquiatria.

Em avaliação inicial, a paciente realizou teste de caminhada de seis minutos e ergoespirometria, cuja curva fluxo/volume abaixo demonstra a presença de hiperinsuflação de 500 ml no pico do exercício. A paciente também foi submetida à aplicação do questionário do hospital Saint George para doença respiratória (SGRQ) para avaliação da qualidade de vida.

1) – Curvas de fluxo – volume demonstrando hiperinsuflação durante o exercício e queda de 0.5 L (2.21 L no início do exercício; 1.71 L no pico do exercício) do volume inspiratório:

 

Avaliação da resposta terapêutica

Os resultados obtidos pela paciente após a realização das 24 sessões de treinamento físico e demais componentes do PRP e a farmacoterapia combinada de broncodilatadores encontram-se na tabela a seguir.

No TC6M, a distância percorrida aumentou em 236 metros (aumento de 115%), o nível de percepção de dispneia diminuiu em 1 ponto na escala modificada de Borg e a limitação imposta pela dispneia medida pela escala MRC diminuiu em 1 ponto, demonstrando a melhora da paciente em termos de incremento de capacidade funcional e ganho de resistência ao exercício.

Quanto à qualidade de vida da paciente, observamos uma melhora em todos os domínios do SGRQ, não sendo clinicamente significativo somente para o domínio de atividades, ainda que demonstrando evolução positiva. Além disso, observamos que as escalas de ansiedade e de depressão de Beck (BAI e BDI, respectivamente) também apresentaram melhoras com a abordagem terapêutica empregada.

Referencias Bibliográficas

1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD): Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD 2018. www.goldcopd.org (Accessed on March 22, 2018).

2. SCIURBA, Frank C. et al. A randomized study of endobronchial valves for advanced emphysema. New Engl J Med 2010; 363(13): 1233-1244.

3. FERNANDES, Frederico Leon Arrabal et al. Recommendations for the pharmacological treatment of COPD: questions and answers. J. Bras. Pneumol. 2017; 43(4): 290-301.

4. NATIONAL EMPHYSEMA TREATMENT TRIAL RESEARCH GROUP. A randomized trial comparing lung-volume–reduction surgery with medical therapy for severe emphysema. New Engl J Med 2003; 348(21): 2059-2073.

5. EBERHARDT, Ralf et al. Endoscopic bronchial valve treatment: patient selection and special considerations. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2015; 10: 2147-57.

6. ANZUETO, Antonio; MIRAVITLLES, Marc. The Role of Fixed-Dose Dual Bronchodilator Therapy in Treating COPD. Am J Med, 2018.

7. Bartolome R Celli. Pulmonary rehabilitation. Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. http://www.uptodate.com (Accessed on March 27, 2018.).

8. PUHAN, Milo A. et al. Respiratory rehabilitation after acute exacerbation of COPD may reduce risk for readmission and mortality–a systematic review. Respir. Res. 2005; 6(1): 54.

9. MCCARTHY, Bernard et al. Pulmonary rehabilitation for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Sys Rev, 2015.

10. NATIONAL EMPHYSEMA TREATMENT TRIAL RESEARCH GROUP. A randomized trial comparing lung-volume–reduction surgery with medical therapy for severe emphysema. New Engl J Med 2003; 348(21): 2059-73.

11. GARCIA-AYMERICH, Judith et al. Regular physical activity reduces hospital admission and mortality in chronic obstructive pulmonary disease: a population based cohort study. Thorax 2006; 61(9): 772-778.

 

 

 

Resposta à questão: E