Caso clínico – Dezembro 2018

Autores

Aldo Agra de Albuquerque Neto – Médico do Centro de Reabilitação Pulmonar/Unifesp e coordenador do Prevfumo – ambulatório de cessação de tabagismo da Unifesp.
Lygia de Carvalho Sampaio – Médica pneumologista. Pós-graduanda da disciplina de Pneumologia da Unifesp.
Talita Cepas Lobo – Psicóloga. Pós-graduanda da disciplina de Pneumologia da Unifesp.
Rosangela Vicente dos Santos – Psicóloga. Coordenador do Prevfumo – ambulatório de cessação de tabagismo da Unifesp.

Caso

Paciente do sexo feminino, 50 anos, solteira, auxiliar de limpeza, procurou o ambulatório de cessação de tabagismo com vontade de parar de fumar.

Iniciou o tabagismo aos 18 anos de idade e sempre fumou cigarro de filtro, fumando 20 cigarros por dia. Já havia experimentado cigarro de palha. Carga tabagística 32 anos/maço. Já havia tentado parar de fumar previamente por duas vezes.

Antecedentes de ansiedade, diabetes mellitus, hipertensão e dislipidemia.

Uso atual de hidroclorotiazida 25mg/dia, enalapril 20mg 12/12h, atenolol 20mg/dia, metformina 500mg/dia, atorvastatina 40mg/dia.

Paciente negava história de convulsão prévia e de doenças psiquiátricas.

Escala de Fagerström = 5

Ao exame

Sinais vitais: SpO2: 96% FC 83bpm PA: 120x80mmHg.

Bom estado geral, hidratada, acianótica, anictérica. Pele integra sem alterações..Aparelho Respiratório: eupneica, tórax de conformação normal. Sons respiratórios normais bilateralmente e, sem ruídos adventícios.

Aparelho cardiovascular: Ritmo cardíaco regular em 2 tempos, bulhas normofonéticas, sem sopros.

Extremidades: sem edemas

Planejamento para o tratamento deste paciente: grupo com terapia cognitivo comportamental, bupropiona 150mg 2x/dia e adesivo de nicotina inicialmente de 21mg.

Questão 1 – A avaliação das contraindicações às medicações disponíveis para cessação do tabagismo é parte do planejamento do tratamento. Qual opção abaixo não relaciona as medicações usadas para tratamento de tabagismo e suas contraindicações absolutas?

a – ( ) Adesivo de nicotina – lesões de pele difusas.
b – ( ) Bupropiona – uso de outros antidepressivos
c – ( ) Goma de nicotina – presença de úlcera gástrica
d – ( ) Bupropiona – história de anorexia prévia
e – ( ) Vareniclina – insuficiência renal grave

Comentário

Quando se planeja o tratamento para cessação do tabagismo, está bem documentada a importância da abordagem cognitivo comportamental em associação à terapia medicamentosa, caso haja critérios para uso e não haja contraindicações as medicações. Saber as contraindicações impede que se coloque o paciente em risco de eventos adversos desnecessariamente.

As principais medicações para tratamento do tabagismo são a terapia de reposição da nicotina (TRN), bupropiona e a vareniclina.

A terapia de reposição da nicotina pode ser entregue em diversas formas, sendo as mais usadas a goma/pastilha e o adesivo de nicotina. São contraindicações ao uso da TRN o infarto agudo do miocárdio há menos de duas semanas, arritmias graves e para a goma a má dentição/ dificuldade de mastigação.

A vareniclina age nos receptores nicotínicos α4β2 diminuindo os sintomas de abstinência e com redução da sensação de recompensa dos tabagistas e tem como contraindicação absoluta a insuficiência renal grave.

A bupropiona age na redução do transporte neuronal dos neurotransmissores—dopamina e noradrenalina—ou do antagonismo aos receptores nicotínicos, o que leva à redução da compulsão pelo cigarro. A bupropiona tem como contraindicação absoluta a história prévia de convulsão ou situações que possam aumentar o risco de convulsão (convulsão febril na infância, epilepsia, tumor do SNC, anormalidades no EEG, traumatismo craniano, alcoolismo em suspensão), distúrbios alimentares (anorexia e bulimia) e uso de inibidor da MAO nos últimos 15 dias. Além disso, a bupropiona apresenta metabolização hepática pelo citocromo p450, apresentando interação medicamentosa com outras medicações que apresentam a mesma via de metabolização como os tricíclicos, inibidores seletivos da recaptação da serotonina, betabloqueadores, alguns antiarrítmicos e antipsicóticos. Como é uma medicação com diversas contraindicações relativas, o conhecimento destas é importante para buscar melhores opções terapêuticas caso haja um número considerável de contraindicações presentes ou que esta possibilidade coloque o paciente em risco.

Evolução

Paciente iniciou o acompanhamento em grupo e bupropiona 150mg 1x ao dia e aumentada para 2x ao dia após 3 dias. Após o início do tratamento houve aparecimento devdificuldade para iniciar o sono, além de boca seca.

Questão 2 – O paciente apresentou reação adversa a bupropiona. Qual efeito colateral incomum com o uso da bupropiona?

a – ( ) Insônia
b – ( ) Boca seca
c – ( ) Aumento da pressão arterial
d – ( ) Cefaleia
e – ( ) Ganho de peso

Comentário

Os principais eventos adversos ao uso da bupropiona são a boca seca e insônia. Em caso de insônia recomenda-se a antecipação do segundo comprimido, respeitando-se o intervalo de 8h entre as doses, e em paciente com queixa de boca seca com o uso da medicação pode-se estimular a ingesta hídrica como forma de minimizar os sintomas.

Deve ser dada atenção a pacientes hipertensos em uso de bupropiona, pois é relatado em alguns casos aumento dos níveis pressóricos.

Outros efeitos do uso da bupropiona são náuseas, vômitos, tonturas, cefaleia, constipação e anorexia. Eventos adversos raros com o uso da bupropiona descritos são eritema multiforme, síndrome de Stevens Johnson, agitação e comportamento ou ideação suicida.

Quanto a questão de comportamento ou ideação suicida, em 2016 o FDA fez um comunicado que, revendo os dados de grandes ensaios clínicos, o risco deste evento relacionado tanto a bupropiona como a vareniclina parece ser menor do que o suspeitado previamente, sendo retirado da bula os alertas quanto à possibilidade deste evento.

Evolução

Paciente parou de fumar após 10 dias do início da bupropiona, sendo iniciado no dia da cessação o uso de adesivo de nicotina 21mg. Na semana seguinte paciente referiu discreto prurido no corpo sem alterações cutâneas com piora importante após 2 semanas de adesivo com lesões cutâneas conforme a foto seguinte (autorizada pela paciente).

Questão 3 – Quanto aos efeitos adversos da terapia de reposição de nicotina, qual associação entre apresentação da TRN e o efeito adverso está incorreta?
a – ( ) Goma – aftas
b – ( ) Adesivo – insônia
c – ( ) Goma – boca seca
d – ( ) Adesivo – reações cutâneas locais
e – ( ) Goma – dispepsia

Comentários

A terapia de reposição a nicotina é medicação de primeira linha para cessação do tabagismo, aumentando consideravelmente o sucesso do tratamento e sendo um dos principais medicamentos utilizados para tal. Existem várias apresentações diferentes, como as gomas, pastilhas e spray que tem liberação rápida de nicotina e o adesivo de nicotina que tem liberação lenta de nicotina, as quais são utilizadas no manejo dos sintomas de abstinência durante a cessação do tabagismo.

Apesar do benefício evidente, não é infrequente que o uso dessa terapia possa ocasionar efeitos adversos nos indivíduos em tratamento. Os principais eventos adversos com o uso de goma/pastilha são as aftas, salivação, soluços, dispepsia, irritação faríngea, dor na articulação temporomandibular, dentes amolecidos, cefaléia, náuseas e com o uso do adesivo de nicotina as reações cutâneas locais (prurido, eritema), infiltração da derme, bolhas, insônia, hipersalivação, náuseas e vômitos.

Alguns pacientes com o uso de adesivo de nicotina apresentam insônia com o seu uso ininterrupto por 24 horas com a liberação continua de nicotina mesmo no período de sono; nestes casos pode ser uma estratégia para esses pacientes a retirada do adesivo antes de ir dormir e colocar novo adesivo na manhã seguinte.

As reações cutâneas ao adesivo de nicotina são relativamente frequentes, com prevalência relatada de 19,5% entre os usuários, habitualmente sendo irritações locais sem muita gravidade que se resolvem com a remoção do adesivo, sendo raros os casos de evento adverso grave associado a esta medicação.

Evolução

Foi diagnosticada alergia ao adesivo de nicotina e foi somente suspenso seu uso, com melhora do quadro. Paciente já está há 4 meses sem fumar e no momento sem uso de nenhuma medicação para suporte a cessação do tabagismo.

Referências Bibliográficas

1. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT); Araújo AJ, editors. Manual de Condutas e Práticas em Tabagismo. São Paulo: Gen/AC Farmacêutica; 2012.
2. Reichert J, Araújo AJ De, Maria C, et al. Diretrizes Tabagismo. 2008;34(10):845-880.
3. Ladizinski B, Lee KC. Mucocutaneous complications of smoking cessation therapies. J Am Acad Dermatol. 2013;68(1):147-149. doi:10.1016/j.jaad.2012.05.007.
4. Mills E.J., Wu P. et al. E. Adverse events associated with nicotine replacement therapy (NRT) for smoking cessation. A systematic review and meta-analysis of one hundred and twenty studies involving 177,390 individuals. Tob Induc Dis. 2010;8(1):1-15. doi:10.1186/1617-9625-8-8.
5. FDA Drug Safety Communication: FDA revises description of mental health side effects of the stop-smoking medicines Chantix (varenicline) and Zyban (bupropion) to reflect clinical trial findings. 2016. Disponível em: <https://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm532221.htm>. Acesso em: 08 jan de 2019.