Caso clínico – Janeiro 2018

Autores

Lilian s Ballini Caetano
Médica Assistente da Disciplina de Pneumologia da EPM/Unifesp

Samir Drackoulakis
Doutor em Medicina pela Disciplina de Pneumologia da EPM/Unifesp

Ana Carolina Terra Cruz
Residente de Pneumologia da Disciplina de Pneumologia da EPM/Unifesp

Relato do caso

SCM, feminina, 39 anos, branca, natural e procedente de São Paulo.

Chiado no peito há 15 anos, de difícil controle, sendo encaminhada ao Ambulatório de asma grave.

Paciente previamente hígida relata que há ± 20 anos, após acidente durante o trabalho, inalou grande quantidade de um gás, sendo internada com quadro de dispnéia intensa e irritação nos olhos, sendo então hospitalizada por 6 meses (20 dias em UTI, sem necessidade de IOT).

Após a alta evoluiu com pneumonias de repetição (± 6 por ano), aumento da expectoração pulmonar e alguns episódios de escarros com sangue, tendo procurado PS várias vezes com queixa de tosse produtiva e chiado, sendo medicada com inalação e antibiótico.

Há 15 anos vem apresentando chiado no peito, principalmente à noite, associado a episódios de dor torácica.

Negava sintomas sugestivos de rinosinusopatia; Relatava sintomas de azia e eructação que melhoravam após uso de omeprazol; AP: sem antecedentes de tabagismo, sarampo ou coqueluche.

Negava antecedentes de tuberculose pulmonar ou contato prévio com pacientes portadores de tuberculose.

Antecedentes ocupacionais: 20 – 21 anos (3 meses): trabalhou como servente exposta a produtos de limpeza 21 – 21 anos (3 meses): trabalhou (3meses) como embaladeira em uma fábrica de sorvetes. Sem antecedentes familiares relevantes.

Medicação em uso na época: Budesonida 800 mcg’/dia + Formoterol 24 mcg/dia sem controle dos sintomas.

Ao exame físico: BEG, eupnéica em AA com SpO2: 95% , IMC: 37,8Kg/m2. PA: 135 x 70 mmHg FC : 82bpm FR: 15 ipm

Aparelho respiratório com alguns roncos esparsos. CV: RCR em 2t sem sopros.Demais: ndn

RX de tórax atual (figura 1 e 2):

PA (figura 01)

Perfil (figura 02)

CT tórax atual (figuras 3 e 4)

Laudo: Bronquiectasias difusas bilaterais

Espirometria atual:

CVF pré BD: 1,84 L (56%); pós BD: 1,83L (55%)
VEF1 pré BD: 1,53l (55%); pós BD (1,56 L (56%)
VEF1/CVF pré BD: 84%; pós BD: 82%

Demais exames:

Hemograma: normal sem eosinofilia (3%); IgE: 58,3;FAN: 1/160 pontilhado fino (demais exames reumatológicos sem alterações)
Escarro: Pesquisa direta para BAAR e cultura para micobacterias e fungos:negativa
Sorologia para Aspergillus: negativa

Questão 01: Quanto ao diagnostico diferencial de asma grave, considerando a história clinica e os achados de bronquiectasias difusas à CT tórax, qual hipótese mais provável a considerar?

(a) – Aspergilose broncopulmonar alérgica
(b) – Bronquiectasias secundárias a inalação de gás amônia
(c) – Bronquiectasias por aspiração crônica
(d) – Colagenoses
(e) – Fibrose cística

As bronquiectasias difusas podem estar presentes em todas as situações acima, mas em nosso caso, a possibilidade de Bronquiectasia por inalação de gás amônia foi a mais provável pelo fato da paciente ser assintomática antes da exposição ocupacional ao vazamento e consequente inalação de gás amônia no ambiente de trabalho, sem história prévia de asma ou qualquer outro sintoma pulmonar.

Questão 02: Quais as conseqüências agudas e crônicas da lesão pulmonar causada pela Inalação de gás amônia?

(a) – Traqueobronquite
(b) – Insuficiência Respiratória
(c) – hiperreatividade bronquica
(d) – Edema pulmonar
(e) – Todas acima

Discussão

A amônia é um produto básico na indústria química e tem aplicações domésticas e industriais. Na indústria, a amônia é usada no refino de petróleo, como insumo na fabricação de produtos farmacêuticos e como gás refrigerante nos processos de resfriamento de câmaras frigoríficas e ar condicionado industrial. Na agricultura, a amônia pode ser usada na fabricação de fertilizantes.

A amônia também pode ser produzida naturalmente quando os materiais armazenados como esterco, compostagem e outros materiais orgânicos se decompõem. É considerada um produto químico perigoso, corrosivo para a pele, olhos, vias aéreas superiores e pulmões. Quando inalada, o nariz é geralmente o primeiro a sentir os sintomas da exposição. Pode causar tosse, chiado no peito, falta de ar, asfixiar e queimar as vias aéreas superiores e inferiores. O gás amônia, a temperatura ambiente, é um gás incolor com odor pungente e sufocante; em altas pressões, transforma-se em líquido facilitando o transporte e armazenamento; é altamente hidrossolúvel, sendo rapidamente absorvido pelas membranas mucosas e pele e reage com água para forma de hidróxido de amônia, o qual é potencialmente irritante e cáustico, causando lesão química+ reação exotérmica (queimadura) (figura 5 ). Quanto aos efeitos da exposição aguda sobre a pele e mucosas como nariz, olhos, garganta e/ou sistema respiratório superior,tosse, prurido e queimaduras; pode ocorrer descamação da camada epitelial dos brônquios, causando traqueobronquite; Quanto à exposições crônicas repetidas, podem levar a lesões em pulmão, nariz e olhos.Há relatos de hiperreatividade das vias aéreas associada a inflamação brônquica crônica. Existem alguns relatos de casos de bronquiectasia pós inalação intensa de amônia, onde dois pacientes ( 22 e 20 anos) que inalaram grande quantidade de amônia após acidente de trem, foram hospitalizados agudamente, e em reavaliação após 3 anos desenvolveram bronquiectasias e distúrbio pulmonar ventilatório obstrutivo.