{"id":11599,"date":"2019-01-22T13:29:15","date_gmt":"2019-01-22T13:29:15","guid":{"rendered":"https:\/\/sbpt.org.br\/portal\/?p=11599"},"modified":"2019-01-22T13:29:15","modified_gmt":"2019-01-22T13:29:15","slug":"caso-clinico-dezembro-2018","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/sbpt.org.br\/portal\/caso-clinico-dezembro-2018\/","title":{"rendered":"Caso cl\u00ednico \u2013 Dezembro 2018"},"content":{"rendered":"

Autores<\/strong><\/p>\n

Aldo Agra de Albuquerque Neto – M\u00e9dico do Centro de Reabilita\u00e7\u00e3o Pulmonar\/Unifesp e coordenador do Prevfumo \u2013 ambulat\u00f3rio de cessa\u00e7\u00e3o de tabagismo da Unifesp.
\nLygia de Carvalho Sampaio \u2013 M\u00e9dica pneumologista. P\u00f3s-graduanda da disciplina de Pneumologia da Unifesp.
\nTalita Cepas Lobo \u2013 Psic\u00f3loga. P\u00f3s-graduanda da disciplina de Pneumologia da Unifesp.
\nRosangela Vicente dos Santos – Psic\u00f3loga. Coordenador do Prevfumo \u2013 ambulat\u00f3rio de cessa\u00e7\u00e3o de tabagismo da Unifesp.<\/p>\n

Caso<\/strong><\/p>\n

Paciente do sexo feminino, 50 anos, solteira, auxiliar de limpeza, procurou o ambulat\u00f3rio de cessa\u00e7\u00e3o de tabagismo com vontade de parar de fumar.<\/p>\n

Iniciou o tabagismo aos 18 anos de idade e sempre fumou cigarro de filtro, fumando 20 cigarros por dia. J\u00e1 havia experimentado cigarro de palha.  Carga tabag\u00edstica 32 anos\/ma\u00e7o. J\u00e1 havia tentado parar de fumar previamente por duas vezes.<\/p>\n

Antecedentes de ansiedade, diabetes mellitus, hipertens\u00e3o e dislipidemia.<\/p>\n

Uso atual de hidroclorotiazida 25mg\/dia, enalapril 20mg 12\/12h, atenolol 20mg\/dia, metformina 500mg\/dia, atorvastatina 40mg\/dia.<\/p>\n

Paciente negava hist\u00f3ria de convuls\u00e3o pr\u00e9via e de doen\u00e7as psiqui\u00e1tricas.<\/p>\n

Escala de Fagerstr\u00f6m = 5<\/p>\n

Ao exame<\/strong><\/p>\n

Sinais vitais: SpO2: 96% FC 83bpm PA: 120x80mmHg.<\/p>\n

Bom estado geral, hidratada, acian\u00f3tica, anict\u00e9rica. Pele integra sem altera\u00e7\u00f5es..Aparelho Respirat\u00f3rio: eupneica, t\u00f3rax de conforma\u00e7\u00e3o normal. Sons respirat\u00f3rios normais bilateralmente e, sem ru\u00eddos advent\u00edcios.<\/p>\n

Aparelho cardiovascular:  Ritmo card\u00edaco regular em 2 tempos, bulhas normofon\u00e9ticas, sem sopros.<\/p>\n

Extremidades: sem edemas<\/p>\n

Planejamento para o tratamento deste paciente:   grupo com terapia cognitivo comportamental, bupropiona 150mg 2x\/dia e adesivo de nicotina inicialmente de 21mg.<\/p>\n

 <\/p>\n

Quest\u00e3o 1 – <\/strong>A avalia\u00e7\u00e3o das contraindica\u00e7\u00f5es \u00e0s medica\u00e7\u00f5es dispon\u00edveis para cessa\u00e7\u00e3o do tabagismo \u00e9 parte do planejamento do tratamento. Qual op\u00e7\u00e3o abaixo n\u00e3o relaciona as medica\u00e7\u00f5es usadas para tratamento de tabagismo e suas contraindica\u00e7\u00f5es absolutas?<\/p>\n

a – (  ) Adesivo de nicotina \u2013 les\u00f5es de pele difusas.
\nb – (  ) Bupropiona – uso de outros antidepressivos
\nc – (  ) Goma de nicotina \u2013 presen\u00e7a de \u00falcera g\u00e1strica
\nd – (  ) Bupropiona \u2013 hist\u00f3ria de anorexia pr\u00e9via
\ne – (  ) Vareniclina \u2013 insufici\u00eancia renal grave<\/p>\n

 <\/p>\n

Coment\u00e1rio<\/strong><\/p>\n

Quando se planeja o tratamento para cessa\u00e7\u00e3o do tabagismo, est\u00e1 bem documentada a import\u00e2ncia da abordagem cognitivo comportamental em associa\u00e7\u00e3o \u00e0 terapia medicamentosa, caso haja crit\u00e9rios para uso e n\u00e3o haja contraindica\u00e7\u00f5es as medica\u00e7\u00f5es. Saber as contraindica\u00e7\u00f5es impede que se coloque o paciente em risco de eventos adversos desnecessariamente.<\/p>\n

As principais medica\u00e7\u00f5es para tratamento do tabagismo s\u00e3o a terapia de reposi\u00e7\u00e3o da nicotina (TRN), bupropiona e a vareniclina.<\/p>\n

A terapia de reposi\u00e7\u00e3o da nicotina pode ser entregue em diversas formas, sendo as mais usadas a goma\/pastilha e o adesivo de nicotina. S\u00e3o contraindica\u00e7\u00f5es ao uso da TRN o infarto agudo do mioc\u00e1rdio h\u00e1 menos de duas semanas, arritmias graves e para a goma a m\u00e1 denti\u00e7\u00e3o\/ dificuldade de mastiga\u00e7\u00e3o. <\/p>\n

A vareniclina age nos receptores nicot\u00ednicos \u03b14\u03b22 diminuindo os sintomas de abstin\u00eancia e com redu\u00e7\u00e3o da sensa\u00e7\u00e3o de recompensa dos tabagistas e tem como contraindica\u00e7\u00e3o absoluta a insufici\u00eancia renal grave.<\/p>\n

A bupropiona age na redu\u00e7\u00e3o do transporte neuronal dos neuro\u00adtransmissores\u2014dopamina e noradrenalina\u2014ou do antagonismo aos receptores nicot\u00ednicos, o que leva \u00e0 redu\u00e7\u00e3o da compuls\u00e3o pelo cigarro. A bupropiona tem como contraindica\u00e7\u00e3o absoluta a hist\u00f3ria pr\u00e9via de convuls\u00e3o ou situa\u00e7\u00f5es que possam aumentar o risco de convuls\u00e3o (convuls\u00e3o febril na inf\u00e2ncia, epilepsia, tumor do SNC, anormalidades no EEG, traumatismo craniano, alcoolismo em suspens\u00e3o), dist\u00farbios alimentares (anorexia e bulimia) e uso de inibidor da MAO nos \u00faltimos 15 dias.  Al\u00e9m disso, a bupropiona apresenta metaboliza\u00e7\u00e3o hep\u00e1tica pelo citocromo p450, apresentando intera\u00e7\u00e3o medicamentosa com outras medica\u00e7\u00f5es que apresentam a mesma via de metaboliza\u00e7\u00e3o como os tric\u00edclicos, inibidores seletivos da recapta\u00e7\u00e3o da serotonina, betabloqueadores, alguns antiarr\u00edtmicos e antipsic\u00f3ticos. Como \u00e9 uma medica\u00e7\u00e3o com diversas contraindica\u00e7\u00f5es relativas, o conhecimento destas \u00e9 importante para buscar melhores op\u00e7\u00f5es terap\u00eauticas caso haja um n\u00famero consider\u00e1vel de contraindica\u00e7\u00f5es presentes ou que esta possibilidade coloque o paciente em risco. <\/p>\n

Evolu\u00e7\u00e3o<\/strong><\/p>\n

Paciente iniciou o acompanhamento em grupo e bupropiona 150mg 1x ao dia e aumentada para 2x ao dia ap\u00f3s 3 dias. Ap\u00f3s o in\u00edcio do tratamento houve aparecimento devdificuldade para iniciar o sono, al\u00e9m de boca seca.<\/p>\n

 <\/p>\n

Quest\u00e3o 2<\/strong> – O paciente apresentou rea\u00e7\u00e3o adversa a bupropiona.  Qual efeito colateral incomum com o uso da bupropiona?<\/p>\n

a – (  ) Ins\u00f4nia
\nb – (  ) Boca seca 
\nc – (  ) Aumento da press\u00e3o arterial
\nd – (  ) Cefaleia
\ne – (  ) Ganho de peso<\/p>\n

 <\/p>\n

Coment\u00e1rio<\/strong><\/p>\n

Os principais eventos adversos ao uso da bupropiona s\u00e3o a boca seca e ins\u00f4nia.  Em caso de ins\u00f4nia recomenda-se a antecipa\u00e7\u00e3o do segundo comprimido, respeitando-se o intervalo de 8h entre as doses, e em paciente com queixa de boca seca com o uso da medica\u00e7\u00e3o pode-se estimular a ingesta h\u00eddrica como forma de minimizar os sintomas. <\/p>\n

Deve ser dada aten\u00e7\u00e3o a pacientes hipertensos em uso de bupropiona, pois \u00e9 relatado em alguns casos aumento dos n\u00edveis press\u00f3ricos. <\/p>\n

Outros efeitos do uso da bupropiona s\u00e3o n\u00e1useas, v\u00f4mitos, tonturas, cefaleia, constipa\u00e7\u00e3o e anorexia.  Eventos adversos raros com o uso da bupropiona descritos s\u00e3o eritema multiforme, s\u00edndrome de Stevens Johnson, agita\u00e7\u00e3o e comportamento ou idea\u00e7\u00e3o suicida.<\/p>\n

Quanto a quest\u00e3o de comportamento ou idea\u00e7\u00e3o suicida, em 2016 o FDA fez um comunicado que, revendo os dados de grandes ensaios cl\u00ednicos, o risco deste evento relacionado tanto a bupropiona como a vareniclina parece ser menor do que o suspeitado previamente, sendo retirado da bula os alertas quanto \u00e0 possibilidade deste evento.<\/p>\n

Evolu\u00e7\u00e3o<\/strong><\/p>\n

Paciente parou de fumar ap\u00f3s 10 dias do in\u00edcio da bupropiona, sendo iniciado no dia da cessa\u00e7\u00e3o o uso de adesivo de nicotina 21mg. Na semana seguinte paciente referiu discreto prurido no corpo sem altera\u00e7\u00f5es cut\u00e2neas com piora importante ap\u00f3s 2 semanas de adesivo com les\u00f5es cut\u00e2neas conforme a foto seguinte (autorizada pela paciente).<\/p>\n

 <\/p>\n

\"\"<\/p>\n

 <\/p>\n

Quest\u00e3o 3 – Quanto aos efeitos adversos da terapia de reposi\u00e7\u00e3o de nicotina, qual associa\u00e7\u00e3o entre apresenta\u00e7\u00e3o da TRN e o efeito adverso est\u00e1 incorreta?<\/strong>
\na – ( ) Goma \u2013 aftas
\nb – ( ) Adesivo \u2013 ins\u00f4nia
\nc – ( ) Goma \u2013 boca seca
\nd – ( ) Adesivo \u2013 rea\u00e7\u00f5es cut\u00e2neas locais
\ne – ( ) Goma \u2013 dispepsia<\/p>\n

 <\/p>\n

Coment\u00e1rios<\/strong><\/p>\n

A terapia de reposi\u00e7\u00e3o a nicotina \u00e9 medica\u00e7\u00e3o de primeira linha para cessa\u00e7\u00e3o do tabagismo, aumentando consideravelmente o sucesso do tratamento e sendo um dos principais medicamentos utilizados para tal. Existem v\u00e1rias apresenta\u00e7\u00f5es diferentes, como as gomas, pastilhas e spray que tem libera\u00e7\u00e3o r\u00e1pida de nicotina e o adesivo de nicotina que tem libera\u00e7\u00e3o lenta de nicotina, as quais s\u00e3o utilizadas no manejo dos sintomas de abstin\u00eancia durante a cessa\u00e7\u00e3o do tabagismo.<\/p>\n

Apesar do benef\u00edcio evidente, n\u00e3o \u00e9 infrequente que o uso dessa terapia possa ocasionar efeitos adversos nos indiv\u00edduos em tratamento. Os principais eventos adversos com o uso de goma\/pastilha s\u00e3o as aftas, saliva\u00e7\u00e3o, solu\u00e7os, dispepsia, irrita\u00e7\u00e3o far\u00edngea, dor na articula\u00e7\u00e3o temporomandibular, dentes amolecidos, cefal\u00e9ia, n\u00e1useas e com o uso do adesivo de nicotina as rea\u00e7\u00f5es cut\u00e2neas locais (prurido, eritema), infiltra\u00e7\u00e3o da derme, bolhas, ins\u00f4nia, hipersaliva\u00e7\u00e3o, n\u00e1useas e v\u00f4mitos.<\/p>\n

Alguns pacientes com o uso de adesivo de nicotina apresentam ins\u00f4nia com o seu uso ininterrupto por 24 horas com a libera\u00e7\u00e3o continua de nicotina mesmo no per\u00edodo de sono; nestes casos pode ser uma estrat\u00e9gia para esses pacientes a retirada do adesivo antes de ir dormir e colocar novo adesivo na manh\u00e3 seguinte.<\/p>\n

As rea\u00e7\u00f5es cut\u00e2neas ao adesivo de nicotina s\u00e3o relativamente frequentes, com preval\u00eancia relatada de 19,5% entre os usu\u00e1rios, habitualmente sendo irrita\u00e7\u00f5es locais sem muita gravidade que se resolvem com a remo\u00e7\u00e3o do adesivo, sendo raros os casos de evento adverso grave associado a esta medica\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

Evolu\u00e7\u00e3o<\/strong><\/p>\n

Foi diagnosticada alergia ao adesivo de nicotina e foi somente suspenso seu uso, com melhora do quadro. Paciente j\u00e1 est\u00e1 h\u00e1 4 meses sem fumar e no momento sem uso de nenhuma medica\u00e7\u00e3o para suporte a cessa\u00e7\u00e3o do tabagismo.<\/p>\n

Refer\u00eancias Bibliogr\u00e1ficas<\/strong><\/p>\n

1. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT); Ara\u00fajo AJ, editors. Manual de Condutas e Pr\u00e1ticas em Tabagismo. S\u00e3o Paulo: Gen\/AC Farmac\u00eautica; 2012.
\n2. Reichert J, Ara\u00fajo AJ De, Maria C, et al. Diretrizes Tabagismo. 2008;34(10):845-880.
\n3. Ladizinski B, Lee KC. Mucocutaneous complications of smoking cessation therapies. J Am Acad Dermatol. 2013;68(1):147-149. doi:10.1016\/j.jaad.2012.05.007.
\n4. Mills E.J., Wu P. et al. E. Adverse events associated with nicotine replacement therapy (NRT) for smoking cessation. A systematic review and meta-analysis of one hundred and twenty studies involving 177,390 individuals. Tob Induc Dis. 2010;8(1):1-15. doi:10.1186\/1617-9625-8-8.
\n5. FDA Drug Safety Communication: FDA revises description of mental health side effects of the stop-smoking medicines Chantix (varenicline) and Zyban (bupropion) to reflect clinical trial findings. 2016. Dispon\u00edvel em: <https:\/\/www.fda.gov\/Drugs\/DrugSafety\/ucm532221.htm<\/a>>. Acesso em: 08 jan de 2019.<\/p>\n

 <\/p>\n

 <\/p>\n

 <\/p>\n

 <\/p>\n

 <\/p>\n

 <\/p>\n

 <\/p>\n

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Respostas<\/strong><\/p>\n

Quest\u00e3o 01: B
\nQuest\u00e3o 02: E
\nQuest\u00e3o 03: C<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

Autores Aldo Agra de Albuquerque Neto – M\u00e9dico do Centro de Reabilita\u00e7\u00e3o Pulmonar\/Unifesp e coordenador do Prevfumo \u2013 ambulat\u00f3rio de cessa\u00e7\u00e3o de tabagismo da Unifesp. Lygia de Carvalho Sampaio \u2013 M\u00e9dica pneumologista. P\u00f3s-graduanda da disciplina de Pneumologia da Unifesp. Talita Cepas Lobo \u2013 Psic\u00f3loga. P\u00f3s-graduanda da disciplina de Pneumologia da Unifesp. 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