{"id":11393,"date":"2018-12-12T18:07:30","date_gmt":"2018-12-12T18:07:30","guid":{"rendered":"https:\/\/sbpt.org.br\/portal\/?p=11393"},"modified":"2018-12-12T18:07:30","modified_gmt":"2018-12-12T18:07:30","slug":"caso-clinico-novembro-2018","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/sbpt.org.br\/portal\/caso-clinico-novembro-2018\/","title":{"rendered":"Caso cl\u00ednico \u2013 Novembro 2018"},"content":{"rendered":"

Autores<\/strong><\/p>\n

Simone Chaves Fagondes \u2013 coordenadora do Programa de Resid\u00eancia M\u00e9dica em Medicina do Sono do Hospital de Cl\u00ednicas de Porto Alegre
\n\u00c2ngela Beatriz John \u2013 preceptora do Programa de Resid\u00eancia M\u00e9dica em Medicina do Sono do Hospital de Cl\u00ednicas de Porto Alegre<\/p>\n

Relato do caso<\/strong><\/p>\n

Paciente do sexo masculino, branco, 35 anos, casado, gerente administrativo .<\/p>\n

Paciente com queixas de ronco durante o sono e apneias observadas pela esposa. Dorme sentado \u00e0 90\u00b0 no domic\u00edlio por dispneia. Apresenta v\u00e1rios acordares durante o sono motivados pelo ru\u00eddo do pr\u00f3prio ronco e por sensa\u00e7\u00e3o de sufoca\u00e7\u00e3o. Percep\u00e7\u00e3o de sono n\u00e3o reparador.  Nega cefaleia matinal. Refere que j\u00e1 cochilou ao volante no tr\u00e2nsito, mas nega acidentes automobil\u00edsticos.<\/p>\n

Nega outras comorbidades ou uso de medicamentos.<\/p>\n

Tabagista (\u00edndice tab\u00e1gico de 6 ma\u00e7os\/ano).<\/p>\n

Apresenta obesidade grau III e encontra-se em avalia\u00e7\u00e3o para realiza\u00e7\u00e3o de cirurgia bari\u00e1trica.<\/p>\n

Ao exame f\u00edsico:<\/strong><\/p>\n

Peso: 206kg    Altura: 1,82m    IMC:  62,19kg\/m2
\n<\/sup>Circunfer\u00eancia cervical: 52cm
\nCircunfer\u00eancia abdominal: 161cm
\nClassifica\u00e7\u00e3o de Mallampati modificada: IV
\nDemais sistemas: sem altera\u00e7\u00f5es.
\nEscala de Sonol\u00eancia de Epworth: 20 pontos de um total de 24 pontos (ponto de corte para sonol\u00eancia diurna excessiva: >10 pontos).<\/p>\n

Exames complementares:<\/strong><\/p>\n

 <\/p>\n

\"\"<\/a>
Figura 1 \u2013 Curvas Volume-Tempo e Fluxo-Volume da espirometria. Nessa \u00faltima, observa-se o serrilhado presente especialmente nas al\u00e7as expirat\u00f3rias.<\/figcaption><\/figure>\n

Espirometria (Figura 1): presen\u00e7a de oscila\u00e7\u00f5es r\u00e1pidas de fluxo principalmente na al\u00e7a expirat\u00f3ria (padr\u00e3o em \u201cdentes de serra\u201d).  Capacidade vital e fluxos a\u00e9reos dentro dos limites previstos. Aus\u00eancia de resposta significativa ao broncodilatador.<\/p>\n

 <\/p>\n

\"\"<\/a>
Figura 2 \u2013 Raio x de t\u00f3rax (incid\u00eancias PA e perfil)<\/figcaption><\/figure>\n

Rx t\u00f3rax (Figura 2): aus\u00eancia de sinais de les\u00e3o pleuropulmonar ou mediastinal.<\/p>\n

Gasometria arterial em ar ambiente:  pH 7,408; PaCO2 <\/sub>45,7mmHg; HCO3<\/sub> 27,5mmol\/L; TCO2 29 mmol\/L; EB 0,9mmol\/L; PaO2<\/sub> 85,7mmHg; SaO2<\/sub> 96,5%.<\/p>\n

Polissonografia (PSG) diagn\u00f3stica de noite inteira: transtorno respirat\u00f3rio obstrutivo durante o sono de grau grave (IAH= 124,1 eventos\/h de sono) com marcada hipoxemia (m\u00e9dia de SpO2 <\/sub>durante o sono de 90%, nadir de SpO2<\/sub> de 70%; SpO2<\/sub> < 90% por 32,6% do tempo total de sono, \u00edndice de dessatura\u00e7\u00e3o de 91,1 dessat\/hora de sono) e hipercapnia (m\u00e9dia de EtCO2<\/sub> durante o sono de 48 mmHg, pico de EtCO2<\/sub> de 55 mmHg, EtCO2 <\/sub>> 50 mmHg por 27% do tempo total de sono). Dados complementares encontram-se na Tabela 1 e na Figura 3.<\/p>\n

\"\"<\/a>
Figura 3 \u2013 Hipnograma da PSG diagn\u00f3stica mostrando sono fragmentado (A), in\u00fameros eventos respirat\u00f3rios obstrutivos (B) e queda c\u00edclica da SpO2 (C).<\/figcaption><\/figure>\n

 <\/p>\n

Na sequ\u00eancia, realizada nova PSG para titula\u00e7\u00e3o de press\u00e3o positiva no Laborat\u00f3rio do Sono (Tabela 1 e Figura 4). Exame sugeriu o uso de CPAP com m\u00e1scara nasal com press\u00e3o fixa final de 13cmH2<\/sub>O para controle do quadro obstrutivo grave evidenciado em PSG diagn\u00f3stica. Prescrito CPAP com m\u00e1scara nasal com press\u00e3o fixa de 13cmH2<\/sub>O e tempo de rampa de 20 minutos.<\/p>\n

Tabela 1 – Dados comparativos entre PSG diagn\u00f3stica e PSG de titula\u00e7\u00e3o de press\u00e3o positiva<\/strong><\/p>\n

\"\"<\/a>
*IAH elevado durante o incremento press\u00f3rico. IAH manteve-se abaixo de 5 eventos\/hora de sono ap\u00f3s atingir a press\u00e3o terap\u00eautica.
EtCO2: CO2 exalado; IAH: \u00edndice de apneia-hipopneia\/hora de sono; REM: rapid eye movement; SpO2: satura\u00e7\u00e3o perif\u00e9rica de oxig\u00eanio; TTS: tempo total de sono.<\/figcaption><\/figure>\n

 <\/p>\n

\"\"<\/a>
Figura 4 \u2013 Hipnograma da PSG de titula\u00e7\u00e3o de CPAP mostrando o rebote de sono REM (barras em vermelho), a redu\u00e7\u00e3o dos eventos respirat\u00f3rios obstrutivos e a melhora da SpO2 ap\u00f3s atingir a press\u00e3o alvo.<\/figcaption><\/figure>\n

 <\/p>\n

Quest\u00e3o 01<\/strong> – Qual a principal hip\u00f3tese diagn\u00f3stica para o caso acima?<\/p>\n

    \n
  1. Hipoventila\u00e7\u00e3o associada \u00e0 obesidade<\/li>\n
  2. Apneia obstrutiva do sono (AOS) grave<\/li>\n
  3. Apneia obstrutiva do sono grave e hipoventila\u00e7\u00e3o associada \u00e0 obesidade\u00edndrome de overlap<\/em> (AOS + DPOC)<\/li>\n
  4. Hipoxemia isolada durante o sono<\/li>\n<\/ol>\n

     <\/p>\n

    Coment\u00e1rio:<\/strong> Pacientes obesos est\u00e3o submetidos a uma combina\u00e7\u00e3o de insultos desenvolvidos atrav\u00e9s de meios mec\u00e2nicos e inflamat\u00f3rios que resultam em incapacidade pulmonar podendo levar \u00e0 insufici\u00eancia respirat\u00f3ria cr\u00f4nica. Existem muitos problemas respirat\u00f3rios relacionados \u00e0 obesidade, como apneia obstrutiva do sono (AOS), s\u00edndrome obesidade hipoventila\u00e7\u00e3o (SOH) e asma associada \u00e0 obesidade, sendo a AOS a entidade cl\u00ednica mais prevalente.<\/p>\n

    A consequ\u00eancia prim\u00e1ria da obesidade \u00e9 a diminui\u00e7\u00e3o da complac\u00eancia da parede tor\u00e1cica devido \u00e0 deposi\u00e7\u00e3o de gordura na caixa tor\u00e1cica externa e internamente, relacionada a dificuldades na expans\u00e3o da caixa tor\u00e1cica e na movimenta\u00e7\u00e3o do diafragma. H\u00e1 tamb\u00e9m aumento do volume sangu\u00edneo pulmonar e do fechamento da via a\u00e9rea com consequente colapso alveolar nas zonas de baixa rela\u00e7\u00e3o ventila\u00e7\u00e3o\/perfus\u00e3o (V\u2019\/Q\u2019<\/em>) nas bases pulmonares (zona III de West). Obesidade central ou centr\u00edpeta pode aumentar a press\u00e3o intra-abdominal e ocasionar o deslocamento cef\u00e1lico do diafragma resultando em uma s\u00edndrome abdominal compartimental cr\u00f4nica provocando a diminui\u00e7\u00e3o dos volumes pulmonares e levando a uma din\u00e2mica pulmonar alterada. Ademais, tem sido demonstrado em pacientes obesos que durante o esfor\u00e7o a redu\u00e7\u00e3o esperada do volume pulmonar expirat\u00f3rio final pode estar muito reduzida colocando com isto o diafragma em desvantagem mec\u00e2nica, favorecendo o colapso das vias a\u00e9reas superiores. A Tabela 2 \u00e9 uma proposta de classifica\u00e7\u00e3o baseada nas altera\u00e7\u00f5es da mec\u00e2nica ventilat\u00f3ria que ocorrem nos obesos.<\/p>\n

    Com a preval\u00eancia crescente da obesidade \u00e9 mandat\u00f3rio que o pneumologista esteja sempre atento para o amplo espectro de transtornos respirat\u00f3rios durante o sono (TRS) que podem acometer essa popula\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

    \"\"<\/a><\/p>\n

     <\/p>\n

    O caso apresentado trata-se de um indiv\u00edduo com AOS grave hiperc\u00e1pnica, uma vez que ele apresenta PSG com IAH (\u00edndice de apneia-hipopneia) >30 eventos\/hora de sono e com hipercapnia. N\u00e3o se trata de um caso de hipoventila\u00e7\u00e3o, pois o IAH \u00e9 elevado o suficiente para justificar o ac\u00famulo de CO2<\/sub> e a resposta terap\u00eautica foi positiva com CPAP (continuous positive airway pressure<\/em> \u2013 equipamento de press\u00e3o positiva na via a\u00e9rea). Ademais, pacientes com hipoventila\u00e7\u00e3o n\u00e3o respondem ao CPAP. Hipercapnia pode ocorrer em 10 a 15% dos pacientes obesos com AOS e, nesse caso, n\u00e3o traduz necessariamente hipoventila\u00e7\u00e3o. Quanto ao uso da gasometria arterial para o diagn\u00f3stico de SOH, apesar da valoriza\u00e7\u00e3o ainda vigente da hipercapnia em vig\u00edlia como crit\u00e9rio para o diagn\u00f3stico de SOH, sabe-se que esse \u00e9 um marcador tardio de uma doen\u00e7a j\u00e1 plenamente estabelecida e frequentemente com a presen\u00e7a de comorbidades significativas. Com base nas hipoventila\u00e7\u00f5es de outras etiologias, observa-se que o dist\u00farbio se apresenta, em sua fase inicial, primeiramente no sono, especialmente durante o sono REM, atingindo posteriormente est\u00e1gios de sono n\u00e3o REM e, por \u00faltimo, manifesta-se tamb\u00e9m com o paciente em vig\u00edlia. Alguns grupos j\u00e1 t\u00eam questionado e chamado a aten\u00e7\u00e3o para a necessidade de revis\u00e3o e atualiza\u00e7\u00e3o desse tema para o diagn\u00f3stico precoce das hipoventila\u00e7\u00f5es. Apesar de ser tabagista, o paciente n\u00e3o possui altera\u00e7\u00e3o funcional pulmonar, nem radiol\u00f3gica compat\u00edvel com DPOC. A hipoxemia neste caso \u00e9 consequ\u00eancia do quadro obstrutivo grave.<\/p>\n

    Quest\u00e3o 02<\/strong> \u2013 Qual(is) o(s) achado(s) da polissonografia que justifica(m) o diagn\u00f3stico da Quest\u00e3o 1?<\/p>\n

      \n
    1. PaO2<\/sub> reduzida, pico de EtCO2<\/sub> elevado e IAH >5 eventos\/hora de sono<\/li>\n
    2. PaO2 <\/sub>reduzida e IAH >15 eventos\/hora de sono<\/li>\n
    3. SpO2<\/sub> reduzida, pico de EtCO2<\/sub> elevado e IAH >30 eventos\/hora de sono<\/li>\n
    4. SpO2<\/sub> reduzida e IAH >30 eventos\/hora de sono<\/li>\n
    5. IAH >30 eventos\/hora de sono<\/li>\n<\/ol>\n

      Coment\u00e1rio:<\/strong> No caso apresentado, a PSG evidencia hipoxemia. Tal achado \u00e9 expresso pela SpO2<\/sub> durante o sono <92% e pelo \u00edndice de dessatura\u00e7\u00e3o (ID) elevado (queda da SpO2<\/sub> maior ou igual a 3 pontos percentuais da SpO2<\/sub> basal \/ hora de sono). Atualmente, os estudos t\u00eam mostrado que o ID se correlaciona com desfechos negativos neurocognitivos e cardiovasculares. Al\u00e9m da hipoxemia, tamb\u00e9m \u00e9 poss\u00edvel monitorizar o CO2<\/sub> durante o sono mediante a avalia\u00e7\u00e3o do CO2<\/sub> exalado (EtCO2<\/sub> atrav\u00e9s da capnografia) ou atrav\u00e9s de sensores eletroqu\u00edmicos aquecidos de forma transcut\u00e2nea (PtcCO2<\/sub>). A medida do CO2<\/sub> durante o sono \u00e9 imprescind\u00edvel para o diagn\u00f3stico das hipoventila\u00e7\u00f5es ainda em seu est\u00e1gio inicial, contudo n\u00e3o \u00e9 obrigat\u00f3ria para o diagn\u00f3stico de AOS. A classifica\u00e7\u00e3o vigente da AOS contempla o IAH (\u00edndice de apneia e hipopneia \/ hora de sono) a partir de 5 eventos\/hora de sono, sendo considerado AOS leve (IAH at\u00e9 15 eventos\/hora de sono), AOS moderada (IAH 15-30 eventos\/hora de sono) e AOS grave (IAH>30 eventos\/hora de sono). <\/p>\n

      Quest\u00e3o 03<\/strong> – Como voc\u00ea iniciaria o tratamento?<\/p>\n

        \n
      1. CPAP<\/li>\n
      2. CPAP com oxigenoterapia suplementar<\/li>\n
      3. Bilevel<\/li>\n
      4. Bilevel com oxigenoterapia suplementar<\/li>\n
      5. Traqueostomia<\/li>\n<\/ol>\n

        Coment\u00e1rio:<\/strong> A maioria dos obesos tem AOS e, quando o diagn\u00f3stico \u00e9 confirmado, a indica\u00e7\u00e3o inicial \u00e9 de tratamento com CPAP (continuous airway positive pressure<\/em>). N\u00e3o h\u00e1 um ponto de corte ainda identificado, considerando o IAH e\/ou outras vari\u00e1veis cl\u00ednicas, para definir aqueles pacientes que teriam indica\u00e7\u00e3o prim\u00e1ria de CPAP ou bilevel. Alguns pacientes obesos com AOS n\u00e3o tem a pat\u00eancia da via a\u00e9rea superior (VAS) revertida apenas com o CPAP e podem, eventualmente, necessitar de equipamento com dois n\u00edveis press\u00f3ricos (bilevel). A associa\u00e7\u00e3o de oxigenoterapia, na aus\u00eancia de doen\u00e7a parenquimatosa pulmonar, raramente \u00e9 necess\u00e1ria. Com o advento e a evolu\u00e7\u00e3o tecnol\u00f3gica dos equipamentos de press\u00e3o positiva, a traqueostomia tornou-se uma op\u00e7\u00e3o de exce\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

        Quest\u00e3o 04<\/strong> \u2013 Considerando que o paciente obteve controle do quadro obstrutivo apenas com n\u00edvel press\u00f3rico elevado, qual das medidas abaixo poderia colaborar para a ades\u00e3o ao tratamento?<\/p>\n

          \n
        1. M\u00e1scara oronasal<\/li>\n
        2. Al\u00edvio da press\u00e3o expirat\u00f3ria em n\u00edvel m\u00e1ximo<\/li>\n
        3. Tempo de rampa reduzido<\/li>\n
        4. Hidratante nasal<\/li>\n
        5. Umidificador aquecido<\/li>\n<\/ol>\n

          Coment\u00e1rio:<\/strong> O conceito inicial de \u201cstent de ar\u201d (CPAP) criado por Sullivan em 1980 previa o seu uso atrav\u00e9s de interface nasal.  A m\u00e1scara oronasal foi inventada visando melhorar o potencial conforto e consequentemente a ades\u00e3o ao tratamento, sobretudo nos pacientes respiradores orais. Contudo, ela apresenta maior superf\u00edcie de contato, com maior chance de vazamento, maior dispers\u00e3o da press\u00e3o alvo em seu interior, custo mais elevado e ainda a possibilidade de provocar obstru\u00e7\u00e3o paradoxal mediante o deslocamento da mand\u00edbula posteriormente. O al\u00edvio da press\u00e3o expirat\u00f3ria \u00e9 um recurso criado tamb\u00e9m com intuito de agregar conforto atrav\u00e9s da redu\u00e7\u00e3o tempor\u00e1ria da press\u00e3o no in\u00edcio da exala\u00e7\u00e3o. Por\u00e9m, h\u00e1 o risco de n\u00e3o manter a VAS p\u00e9rvia e oferecer um tratamento sub\u00f3timo. A rampa \u00e9 um recurso que promove o aumento gradual da press\u00e3o at\u00e9 atingir a press\u00e3o prescrita. Quanto menor o seu tempo, \u00e0 priori, maior o desconforto. O hidratante nasal pode ser utilizado de forma adjuvante para prevenir o ressecamento causado pelo fluxo a\u00e9reo elevado, entretanto raramente \u00e9 suficiente para garantir um conforto nasal quando usado isoladamente. O umidificador aquecido consiste em um reservat\u00f3rio com \u00e1gua que umidifica e aquece o fluxo a\u00e9reo gerado pelo CPAP antes de ser entregue para o paciente. S\u00e3o crescentes as evid\u00eancias do benef\u00edcio do seu uso independente da faixa et\u00e1ria e das condi\u00e7\u00f5es clim\u00e1ticas do domic\u00edlio do paciente.<\/p>\n

           <\/p>\n

          Refer\u00eancias Bibliogr\u00e1ficas<\/strong><\/p>\n

            \n
          • AASM, American Academy of Sleep Medicine. International Classification of Sleep Disorders, 3rd ed, American Academy of Sleep Medicine, Darien, IL, 2014.<\/li>\n
          • AASM, American Academy of Sleep Medicine. The AASM Manual for the Scoring of Sleep and Associated Events: Rules, Terminology and Technical Specifications Version 2.0.4. Darien, IL, 2017.<\/li>\n
          • Andrade RG, Piccin VS, Nascimento JA, Viana FM, Genta PR, Lorenzi-Filho G. Impact of the type of mask on the effectiveness of and adherence to continuous positive airway pressure treatment for obstructive sleep apnea. J Bras Pneumol 2014;40(6):658-668.<\/li>\n
          • Han F, Chen E, Wei H, He Q, Ding D, Strohl KP. Treatment effects on carbon dioxide retention in patients with obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome. Chest2001;119(6):1814-9.<\/li>\n
          • Laaban JP, Chailleux E. Daytime hypercapnia in adult patients with obstructive sleep apnea syndrome in France, before initiating nocturnal nasal continuous positive airway pressure therapy. Chest2005;127(3):710-5.<\/li>\n
          • Masa JF, Corral J, Caballero C, et al. Non-invasive ventilation in obesity hypoventilation syndrome without severe obstructive sleep apnoea. Thorax2016;71(10):899-906.<\/li>\n
          • Mokhlesi B, Kryger MH, Grunstein R. Assessment and management of patients with obesity hypoventilation syndrome. Proc Am Thorac Soc 2008;5:218-25.<\/li>\n
          • Rabec C, Ramos PL, Veale D. Complicaciones respiratorias de la obesidade. Arch Bronconeumol 2011:47(5):252-261.<\/li>\n
          • Veale D, Rabec C, Labaan JP. Respiratory complications of obesity. Breathe 2008;4:210-223.<\/li>\n<\/ul>\n

             <\/p>\n

             <\/p>\n

             <\/p>\n

             <\/p>\n

             <\/p>\n

             <\/p>\n

             <\/p>\n

            Respostas<\/strong><\/p>\n

            Quest\u00e3o 01: Resposta correta b
            \nQuest\u00e3o 02: Resposta correta e
            \nQuest\u00e3o 03: Resposta correta a
            \nQuest\u00e3o 04: Resposta correta e<\/p>\n

             <\/p>\n

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