{"id":11097,"date":"2018-11-07T12:48:06","date_gmt":"2018-11-07T12:48:06","guid":{"rendered":"https:\/\/sbpt.org.br\/portal\/?p=11097"},"modified":"2018-11-07T12:49:00","modified_gmt":"2018-11-07T12:49:00","slug":"caso-clinico-outubro-2018","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/sbpt.org.br\/portal\/caso-clinico-outubro-2018\/","title":{"rendered":"Caso cl\u00ednico \u2013 Outubro 2018"},"content":{"rendered":"

Autores<\/strong><\/p>\n

– Rafael Lucas Costa de Carvalho; Preceptor de Cirurgia Tor\u00e1cica do Instituto do Cora\u00e7\u00e3o do Hospital das Cl\u00ednicas da Faculdade de Medicina da Universidade de S\u00e3o Paulo
\n– Ricardo Mingarini Terra; Professor Livre-docente de Cirurgia Tor\u00e1cica da Faculdade Medicina da Universidade de S\u00e3o Paulo<\/p>\n

Relato do Caso<\/strong><\/p>\n

Homem de 59 anos com queixa de febre h\u00e1 20 dias de 38\u00b0C associada a tosse produtiva com secre\u00e7\u00e3o purulenta. Utilizou ciprofloxacino por conta pr\u00f3pria por supor diagn\u00f3stico de infec\u00e7\u00e3o do trato urin\u00e1rio. Refere tamb\u00e9m in\u00edcio de dispneia aos m\u00e9dios esfor\u00e7os h\u00e1 24h. Antecedente de hepatite C, sem outras comorbidades.<\/p>\n

Ao exame f\u00edsico, bom estado geral, l\u00facido, orientado, consciente, corado, hidratado. Ausculta card\u00edaca com bulhas normofon\u00e9ticas, ritmo regular em dois tempos e sem sopros. murm\u00fario vesicular diminu\u00eddo em base esquerda e estertores distribu\u00eddos por todo o hemit\u00f3rax esquerdo. Abd\u00f4men sem altera\u00e7\u00f5es. Membros apresentando boa perfus\u00e3o e sem presen\u00e7a de edema perif\u00e9rico.<\/p>\n

Radiografia e tomografia computadorizada de t\u00f3rax evidenciam derrame pleural a esquerda de volume moderado, que se estende da base ao ter\u00e7o m\u00e9dio do hemit\u00f3rax, com sinais de septa\u00e7\u00e3o, caracterizados pela presen\u00e7a de cole\u00e7\u00e3o l\u00edquida na regi\u00e3o anterior ao pulm\u00e3o.<\/p>\n

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Quest\u00e3o 01 \u2013 Diante do exposto, qual sua conduta no caso?<\/strong><\/p>\n

A) Antibioticoterapia
\nB) Diur\u00e9ticos e restri\u00e7\u00e3o h\u00eddrica
\nC) Toracocentese diagn\u00f3stica
\nD) Refer\u00eancia a equipe cir\u00fargica para bi\u00f3psia de pleura<\/p>\n

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Coment\u00e1rios<\/strong><\/p>\n

Diante de um paciente com sintomas infecciosos e derrame pleural, a an\u00e1lise do l\u00edquido pleural \u00e9 essencial tendo em vista a possibilidade diagn\u00f3stica de empiema. Para tanto, antibi\u00f3ticos n\u00e3o s\u00e3o suficientes para o tratamento j\u00e1 que estes n\u00e3o se concentram adequadamente no l\u00edquido pleural. Al\u00e9m disso, outras hip\u00f3teses diagn\u00f3sticas tamb\u00e9m podem ser aventadas conforme a an\u00e1lise do l\u00edquido.<\/p>\n

Adotada a conduta de iniciar piperaciclina 4,0g +tazobactan 500mg EV 8\/8H e proceder com toracocentese, na qual foi retirado 600 ml de l\u00edquido de aspecto citrino.
\nExames do l\u00edquido pleural:
\n– Prote\u00edna total: 5,3 g\/dL
\n– LDH: 914 U\/L
\n– 12800 c\u00e9ls\/mm\u00b3 (95% neutr\u00f3filos)
\n– Glicose: 2 mg\/dL
\n– pH: 6,91
\n– Cultura: negativa para bact\u00e9rias, micobact\u00e9rias e fungos<\/p>\n

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Quest\u00e3o 02 \u2013 Diante do exposto, qual sua conduta no caso?<\/strong><\/p>\n

A) Manter tratamento com antibioticoterapia j\u00e1 estabelecido
\nB) Ampliar espectro dos antibi\u00f3ticos
\nC) Inser\u00e7\u00e3o de dreno de pequeno calibre (pig tail)
\nD) Drenagem pleural tubular convencional<\/p>\n

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Coment\u00e1rios<\/strong><\/p>\n

A an\u00e1lise do l\u00edquido pleural revela crit\u00e9rios para derrame parapneum\u00f4nico complicado (pH < 7.2, glicose < 40 mg\/dl e LDH > 1000 UI), o que indica, apesar da cultura negativa, sinais da presen\u00e7a de microorganismos no l\u00edquido pleural (consumo de glicose, acidifica\u00e7\u00e3o do meio).<\/p>\n

Para tratar um foco infeccioso fechado, \u00e9 necess\u00e1rio retir\u00e1-lo. A orienta\u00e7\u00e3o da diretriz da British Thoracic Society (BTS) \u00e9 a de inserir um dreno pleural sempre que houver l\u00edquido purulento, presen\u00e7a de microorganismos identificados em cultura, ph menor que 7,2 e derrames loculados. Particularmente em derrames loculados, a utiliza\u00e7\u00e3o de m\u00e9todos de imagem (ultrassonografia ou tomografia computadorizada) \u00e9 \u00fatil para guiar o local de inser\u00e7\u00e3o do dreno.<\/p>\n

Quanto ao calibre do dreno, este \u00e9 um tema de debate na literatura. Um ensaio cl\u00ednico realizado para avaliar o uso de estreptoquinase (MIST1) avaliou na mesma popula\u00e7\u00e3o a efic\u00e1cia de drenos de v\u00e1rios calibres, e mostrou que n\u00e3o houve diferen\u00e7a entre eles quanto \u00e0 efic\u00e1cia na drenagem, com os drenos de maior calibre associados a escores de dor aumentados.<\/p>\n

Sendo assim, foi inserido dreno pleural do tipo pig tail, de fino calibre (14Fr). Um dia depois, o paciente refere melhora parcial da dispneia, por\u00e9m mant\u00e9m quadro febril e taquicardia (110 bpm).<\/p>\n

Novas imagens de radiografia e tomografia computadorizada de t\u00f3rax evidenciam manuten\u00e7\u00e3o do derrame pleural a esquerda, agora em menor volume se comparado ao exame anterior. Presen\u00e7a de dreno de fino calibre locado no espa\u00e7o pleural, contemplando a cole\u00e7\u00e3o l\u00edquida.<\/p>\n

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Quest\u00e3o 03 \u2013 Diante do exposto, qual sua conduta no caso?<\/strong><\/p>\n

A) Manter dreno e tratamento com antibioticoterapia prolongada
\nB) Colocar um segundo dreno, desta vez tubular convencional
\nC) Tromb\u00f3lise pleural com estreptoquinase atrav\u00e9s do dreno
\nD) Tratamento cir\u00fargico<\/p>\n

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Coment\u00e1rios<\/strong><\/p>\n

Em pacientes que persistem com sinais de infec\u00e7\u00e3o ap\u00f3s a drenagem, h\u00e1 a necessidade de avaliar com exames de imagem se permanecem cole\u00e7\u00f5es l\u00edquidas residuais no espa\u00e7o pleural. Derrames loculados como o deste caso em quest\u00e3o muitas vezes n\u00e3o s\u00e3o resolvidos adequadamente com o dreno pleural, necessitando novas interven\u00e7\u00f5es.<\/p>\n

A literatura n\u00e3o suporta atualmente a utiliza\u00e7\u00e3o de estreptoquinase intrapleural para tratamento do empiema. O ensaio cl\u00ednico mencionado anteriormente avaliou 427 pacientes randomizados entre fibrin\u00f3lise intrapleural e placebo e mostrou que n\u00e3o houve benef\u00edcio para o grupo da fibrin\u00f3lise quanto a mortalidade, necessidade de cirurgia, desfecho radiol\u00f3gico e tempo de interna\u00e7\u00e3o hospitalar. Eventos adversos (dor tor\u00e1cica, febre, processos al\u00e9rgicos), por outro lado, foram mais comuns no grupo fibrin\u00f3lise.<\/p>\n

O mesmo grupo de pesquisadores conduziu um ensaio cl\u00ednico avaliando fibrin\u00f3lise intrapleural com ativador plasminog\u00eanio tecidual recombinante (rTpa) associado a DNAse, revelando, com estes agentes, redu\u00e7\u00e3o do tempo de interna\u00e7\u00e3o e da necessidade de tratamento cir\u00fargico quando comparado a placebo.<\/p>\n

A diretriz da BTS recomenda que pacientes com infec\u00e7\u00e3o persistente e cole\u00e7\u00e3o pleural residual sejam consideradas op\u00e7\u00f5es de tratamento cir\u00fargico. Neste contexto, a cirurgia tor\u00e1cica videoassistida (VATS) tem se destacado como m\u00e9todo de escolha para tratamento de infec\u00e7\u00f5es pleurais associadas a derrames septados, sendo indicada cada vez mais precocemente, tendo em vista a baixa taxa de complica\u00e7\u00f5es associadas e os excelentes resultados quanto a resolu\u00e7\u00e3o da infec\u00e7\u00e3o hospitalar e alta precoce.<\/p>\n

Vasta literatura demonstra que o uso precoce de VATS determina maior \u00edndice de sucesso e menor tempo de interna\u00e7\u00e3o quando comparado \u00e0 drenagem pleural. Isso n\u00e3o significa que esta n\u00e3o esteja mais indicada, mas que pacientes sem ind\u00edcios de melhora cl\u00ednica ou radiol\u00f3gica ap\u00f3s drenagem se beneficiam se indicados para tratamento com VATS precocemente.<\/p>\n

O paciente em quest\u00e3o foi submetido a decortica\u00e7\u00e3o pulmonar por VATS, com excelente evolu\u00e7\u00e3o p\u00f3s-operat\u00f3ria. Foi encaminhado a enfermaria ap\u00f3s o procedimento cir\u00fargico, onde permaneceu por mais 3 dias, quando foi retirado o dreno pleural e teve alta hospitalar. Em retorno ambulatorial 2 semanas depois, referia aus\u00eancia de sintomas. Radiografia deste dia revela pulm\u00f5es expandidos e aus\u00eancia de cole\u00e7\u00f5es.<\/p>\n

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Referencias Bibliogr\u00e1ficas<\/strong><\/p>\n

1. Light RW (1995), A new classification of parapneumonic effusions and empyema. Chest 1995; 108: 299\u2013301
\n2. Davies HE, Davies RJ, Davies CW et al. Management of pleural infection in adults: British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010. Thorax 2010; 65 (Suppl. 2): ii41\u201353
\n3. Maskell NA, Davies CW, Nunn AJ, et al. U.K. Controlled trial of intrapleural streptokinase for pleural infection. N Engl J Med 2005;352:865\u201374
\n4. Rahman NM, Maskell NA, Davies CW et al. The relationship between chest tube size and clinical outcome in pleural infection. Chest 2010; 536-543
\n5. Bilgin M, Akcali Y, Oguzkaya F. Benefits of early aggressive management of empyema thoracis. ANZ J Surg. 2001;76:120-2.
\n6. Chan DT, Sihoe AD, Chan S, Tsang DS, Fang B, Lee TW, Cheng LC. Surgical treatment for empyema thoracis: is video-assisted thoracic surgery \u201cbetter\u201d than thoracotomy? Ann Thorac Surg. 2007;84:225-31
\n7. Waisberg DR, Rego FMP, Bellato RT, Hort\u00eancio LO, Junqueira JJM, Terra RM, Janete FB. Conduta cir\u00fargica do derrame pleural parapneum\u00f4nico em adultos. Rev med S\u00e3o Paulo [Periodico da internet]. Jan- Mar 2011 [ acesso em 29 de abril de 2017]; 90(1): 15-28: dispon\u00edvel em: http:\/\/www.revistas.usp.br\/revistadc\/article\/view\/58878<\/a><\/p>\n

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Quest\u00e3o 01: Resposta \u2013 C
\nQuest\u00e3o 02: Resposta \u2013 C
\nQuest\u00e3o 03: Resposta \u2013 D<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

Autores – Rafael Lucas Costa de Carvalho; Preceptor de Cirurgia Tor\u00e1cica do Instituto do Cora\u00e7\u00e3o do Hospital das Cl\u00ednicas da Faculdade de Medicina da Universidade de S\u00e3o Paulo – Ricardo Mingarini Terra; Professor Livre-docente de Cirurgia Tor\u00e1cica da Faculdade Medicina da Universidade de S\u00e3o Paulo Relato do Caso Homem de…<\/p>\n","protected":false},"author":2,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"ngg_post_thumbnail":0,"footnotes":""},"categories":[153,221],"tags":[],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2025-07-22 13:28:18","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category"},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/sbpt.org.br\/portal\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/11097"}],"collection":[{"href":"https:\/\/sbpt.org.br\/portal\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/sbpt.org.br\/portal\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/sbpt.org.br\/portal\/wp-json\/wp\/v2\/users\/2"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/sbpt.org.br\/portal\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=11097"}],"version-history":[{"count":2,"href":"https:\/\/sbpt.org.br\/portal\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/11097\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":11111,"href":"https:\/\/sbpt.org.br\/portal\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/11097\/revisions\/11111"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/sbpt.org.br\/portal\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=11097"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/sbpt.org.br\/portal\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=11097"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/sbpt.org.br\/portal\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=11097"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}